Ictus, meno emorragie cerebrali con riduzione intensiva della pressione. La disabilitÓ per˛ non migliora

Nei pazienti con ictus ischemico trattati con farmaci trombolitici (alteplase) , una rapida riduzione della pressione arteriosa, superiore gli obiettivi raccomandati, ha ridotto in modo sicuro il rischio di emorragia cerebrale, ma non ha migliorato il recupero post-ictus.

Nei pazienti con ictus ischemico trattati con farmaci trombolitici (alteplase) , una rapida riduzione della pressione arteriosa, superiore gli obiettivi raccomandati, ha ridotto in modo sicuro il rischio di emorragia cerebrale, ma non ha migliorato il recupero post-ictus.

Sono i risultati del trial clinico internazionale ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension e Thrombolysis Stroke) presentato all’International Stroke Conference dell’American Stroke Association, che si è appena concluso a Honolulu, alle isole Hawaii e simultaneamente pubblicato sulla rivista The Lancet.

Il sanguinamento a livello cerebrale può essere un importante effetto collaterale del trattamento dell'ictus con farmaci trombolitici. Per ridurre il rischio di emorragie è stato da un lato suggerito di ridurre in modo più intenso la pressione arteriosa, da tempo sono sorte preoccupazioni sulla possibilità che questo trattamento aggiuntivo possa peggiorare il danno cerebrale dovuto all'ictus, ha spiegato Craig Anderson, ricercatore dell’Università del New South Wales a Sydney, in Australia.

I ricercatori hanno quindi valutato se l'abbassamento intensivo della pressione arteriosa sistolica a meno di 140 mm Hg potesse ridurre l'invalidità post-ictus e potesse diminuire in modo sicuro il rischio di sanguinamento cerebrale, meglio di un abbassamento della pressione sistolica al target standard raccomandato, ossia inferiore a 180 mm Hg per tre giorni.

Buoni risultati sulle emorragie cerebrali
Nel trial internazionale ENCHANTED condotto in aperto e in cieco sono stati trattati 2227 pazienti (età media 67 anni, 38% donne) tra il 2012 e il 2018 arruolati in 110 ospedali di 15 paesi e assegnati casualmente a uno di due gruppi di gestione della pressione arteriosa entro 6 ore dall'insorgenza dell'ictus.

L'outcome primario era lo stato funzionale a 90 giorni e il principale risultato di sicurezza era l'eventuale emorragia intracranica.

I risultati hanno mostrato che la pressione sistolica media su 24 ore è stata di 144,3 mmHg per il gruppo intensivo contro 149,8 mmHG per il gruppo standard. Sebbene ciò abbia comportato una differenza statisticamente significativa (P < .0,001), non ha raggiunto la differenza di 15 mmHg prevista nel protocollo.

Il miglioramento dello stato funzionale a 90 giorni, misurato dai punteggi modificati della Rankin Scale (mRS), non differiva tra il gruppo assegnato alla riduzione intensiva della pressione sistolica, con un obiettivo di abbassamento da 130 a 140 mmHg entro un'ora, e quelli assegnati a un obiettivo standard, consigliato dalle linee guida, inferiore a 180 mmHg in 72 ore. Ciò significa che lo studio non ha raggiunto il suo risultato di efficacia primaria.

I ricercatori hanno rilevato che:
•    il livello di disabilità a 90 giorni non differiva tra i pazienti sottoposti a terapia intensiva o standard della pressione arteriosa;
•    un numero significativamente inferiore di pazienti (p=0,0137) ha avuto emorragia cerebrale dopo l’abbassamento intensivo della pressione rispetto a quello standard (14,8% vs 18,7%, rispettivamente);
•    le emorragie cerebrali gravi ed estese risultavano più ridotte con un abbassamento intensivo della pressione sanguigna;
•    il numero di pazienti con eventi avversi gravi non differiva tra i due gruppi.

«Questo studio dimostra chiaramente che la riduzione intensiva della pressione del sangue ha le potenzialità per rendere più sicuro il trattamento trombolitico, riducendo in questo modo il rischio di emorragie gravi nel cervello», ha detto Anderson.

“Questo studio mostra chiaramente che l'abbassamento intensivo della pressione sanguigna ha il potenziale per rendere più sicuro il trattamento di trombolisi riducendo il rischio di gravi emorragie cerebrali," ha dichiarato Craig Anderson professore di neurologia presso l'Università del New South Wales, Sydney, Australia. Ma il clinico ha sottolineato che sono necessarie ulteriori ricerche per determinare perché questo rischio ridotto non si sia tradotto in un risultato complessivo migliore. "il risultato primario era neutrale, il che era un po' deludente perché ti dice che non hai ottenuto un recupero complessivamente migliorato; ma ti dice anche che questo approcio è sicuro perché non ha peggiorato i pazienti”-

Per comprendere meglio per quale motivo un minor rischio di sanguinamento cerebrale non si sia tradotto in un miglioramento del risultato complessivo per i pazienti servono ulteriori indagini, ha commentato Tom Robinson dell'Università di Leicester nel Regno Unito, uno degli autori senior dello studio.

«Questi risultati evidenziano la necessità di ulteriori ricerche per comprendere meglio i meccanismi alla base dei benefici e dei danni derivanti dalla riduzione precoce e intensiva della pressione arteriosa nei pazienti sottoposti a moderna terapia di riperfusione con trombolisi e dispositivi, dato che la riduzione dell'emorragia cerebrale non si è tradotta in miglioramenti nel recupero complessivo dei pazienti» ha affermato.

Cosa dice l’editoriale di commento
Nel commentare lo studio, Ralph L. Sacco, a caèpo della neurologia presso la Miller School of Medicine presso l'Università di Miami in Florida e presidente della AAN, ha dichiarato che "questi erano tutti pazienti trattati con tPA per via endovenosa entro 4,5 ore, quindi era un trattamento normale, ma volevamo sapere se dovremmo essere più aggressivi nel controllo precoce della pressione sanguigna rispetto a ciò che le linee guida suggeriscono attualmente, che è quello di ottenere la pressione sanguigna inferiore a 180 mmHg. Le linee guida suggeriscono che se si ottiene la pressione sanguigna inferiore a 180 mmHg, allora può essere sicuro dare il tPA".

"La domanda che ci si è posti è potremmo fare ancora meglio per fermare il sanguinamento se abbassassimo la pressione sanguigna a 130-140 mmHg," ha detto Sacco. "Mentre non c'era alcuna differenza nella disabilità a 90 giorni, c'erano meno sanguinamenti, anche se c'era solo una piccola differenza nella pressione sanguigna (6 mm Hg), ma faceva già una differenza nei sanguinamenti. La complicanza più temuta nell'uso di tPA è l'emorragia intracranica e nello studio ENCHANTED l'abbassamento della pressione sanguigna sembra diminuire questa complicanza".

"In questo studio il gruppo di riferimento ha fatto meglio di quanto ci si aspettasse nell'abbassare la pressione sanguigna. Sembra che i clinici adesso siano più aggressive con il controllo della pressione sanguigna, e questo può essere il motivo per cui non abbiamo visto una differenza nei risultati di disabilità", ha detto. "Il beneficio che abbiamo visto in sicurezza non sembrava tradursi in beneficio di funzione".

Sacco ha avvertito, tuttavia, che si dovrebbe essere cauti nel ritardare il trattamento con tPA al fine di ottenere l’abbassamento voluto della pressione sanguigna. "A questo punto, direi che probabilmente non c'è motivo di cambiare le linee guida, soprattutto perché i clinici  sembrano già perseguire un abbassamento aggressivo della pressione sanguigna" ha detto.

Bibliografia
Anderson CS et al. Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial.
leggi