Si ha un tasso più elevato di ictus recidivanti nei pazienti con ictus minore o attacco ischemico transitorio (TIA) ad alto rischio nei pazienti con stenosi arteriosa intracranica (ICAS) rispetto a quelli senza, ma in entrambi i casi non vi è una differenza significativa di risposta a due diversi approcci antipiastrinici (clopidogrel più acido acetilsalicilico [ASA] o solo ASA). Sono evidenze pubblicate su Neurology e tratte da un’analisi per sottogruppi dello studio CHANCE.

Da ciò si ricava un dato clinico importante, ovvero che nei pazienti con ictus minore acuto o TIA con o senza ICAS identificata con angiografia in risonanza magnetica (MRA) la somministrazione di clopidogrel più ASA non è differente in modo significativo rispetto al solo ASA nella prevenzione delle recidive ictali.
«Studi precedenti hanno indicato che somministrare clopidogrel più ASA potrebbe essere più efficaci rispetto all’uso del solo ASA nel ridurre segnali microembolici nei pazienti con ictus ischemico a causa di stenosi arteriose intracraniche (ICAS) o carotidee. Tuttavia, se tale doppia terapia antiaggregante (DAPT) possa essere più efficace nel ridurre il rischio di recidiva in pazienti con ictus con ICAS è ancora incerto» premettono gli autori della ricerca, guidati da Yongjung Wang, dell’Ospedale Tiantan di Pechino dell’Università Medica della Capitale.
Il dubbio di un successo terapeutico legato all’etnia
«Il rischio di ictus recidivante è stato ridotto da questa DAPT, rispetto al solo ASA, in tutti i pazienti cinesi con ictus minore non cardioembolico o TIA ad alto rischio TIA arruolati nel trial CHANCE (Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events). Vi è però il timore che i risultati positivi dello CHANCE possano essere attribuiti al fatto che il tasso di ICAS nella popolazione in studio in Cina è superiore a quello delle popolazioni occidentali» aggiungono.

Pertanto, in questa analisi per sottogruppo, il gruppo di Wang si è posto l'obiettivo di verificare se l'efficacia e la sicurezza di clopidogrel + ASA vs solo ASA erano coerenti tra i sottogruppi
di pazienti con e senza ICAS - identificate da angiografia a risonanza magnetica (MRA) - nel trial CHANCE, in modo da stabilire la generalizzabilità dei risultati di tale studio.

In questa sottoanalisi sono stati inclusi complessivamente 1.089 pazienti del trial CHANCE con disponibili immagini MRA, 608 (55,8%) dei quali con ICAS e 481 (44,2%) senza. I pazienti con ICAS presentavano più alti tassi di recidiva ictale a 90 giorni rispetto a quelli senza (12,5% vs 5,4%; p <0,0001). D’altra parte non c'era nessun trattamento statisticamente significativo in base alle presenza dell’interazione con ICAS sia in relazione all’outcome primario di qualsiasi evento ictale (rapporto di rischio [hazard ratio, HR] per clopidogrel più ASA vs solo ASA: 0,79 vs 1,12; p di interazione = 0,522) sia riguardo all’outcome di sicurezza di qualsiasi evento di sanguinamento (p di interazione = 0,277).

Contestazioni improbabili alla luce dei dati

«In questo studio i pazienti con ICAS erano più anziani e avevano avuto più episodi di ictus, TIA, e diabete rispetto a quelli senza ICAS, rispetto a quanto ben definito in studi precedenti. Tuttavia la diversa composizione di pazienti con e senza ICAS riguarda l'età e l’anamnesi di ictus, TIA e diabete probabilmente non ha interferito con l'analisi degli effetti delle due terapie antipiastriniche in questa analisi, in base a nostri precedenti risultati che non mostrano interazioni significative nei sottogruppi dei pazienti del trial CHANCE dicotomizzati secondo questi specifici fattori» commentano gli autori.
Erano sorti dubbi – aggiungono - che i positivi effetti benefici della DAPT documentati nel trial CHANCE potessero essere in parte attribuibili al profilo unico di distribuzione delle malattie delle grandi arterie cervicocerebrali tra i pazienti con ictus ischemico in Cina, a differenza delle popolazioni occidentali. «Non si sono colti però effetti statisticamente significativi di clopidogrel più ASA vs solo ASA nei pazienti con e senza ICAS nella corrente analisi. Pertanto, è improbabile che i risultati positivi complessivi dello studio CHANCE siano stati determinati dall'alta prevalenza di ICAS nei pazienti cinesi con ictus».
Confermata la generalizzabilità dei risultati
Restano valide dunque, e generalizzabili, le conclusioni più rilevanti, ribadite dai ricercatori. «Questa analisi per sottogruppi del trial CHANCE ha rivelato un più alto tasso di recidiva di ictus minore o TIA ad alto rischio in pazienti con ICAS che in quelli senza. L'efficacia e la sicurezza dei trattamenti con clopidogrel più ASA vs solo ASA, iniziati subito dopo l’ictus e della durata di un breve periodo, possono essere analoghi nel ridurre il rischio di ictus e nel non aumentare il rischio di eventi emorragici nei pazienti con e senza ICAS. Tuttavia sono necessari ulteriori studi per trarre conclusioni più certe».

Liu L, Wong KS, Leng X, et al. Dual antiplatelet therapy in stroke and ICAS: Subgroup analysis of CHANCE. Neurology, 2015;85(13):1154-1162.
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