Ictus minore o TIA, la migliore finestra terapeutica per clopidogrel/aspirina? Le prime tre settimane

Per i pazienti che presentano un ictus minore acuto o un attacco ischemico transitorio (TIA) ad alto rischio, il rapporto rischio/beneficio quando si utilizza clopidogrel più aspirina sembra essere maggiore nei primi 21 giorni, secondo un'analisi secondaria dello studio POINT pubblicata online su "Circulation".

Per i pazienti che presentano un ictus minore acuto o un attacco ischemico transitorio (TIA) ad alto rischio, il rapporto rischio/beneficio quando si utilizza clopidogrel più aspirina sembra essere maggiore nei primi 21 giorni, secondo un'analisi secondaria dello studio POINT pubblicata online su “Circulation”.

Rispetto alla sola aspirina, la combinazione riduce significativamente gli eventi ischemici maggiori nelle tre settimane iniziali (HR 0,65, IC 95% 0,50-0,85), senza alcun ulteriore beneficio del trattamento nel periodo compreso da 22 a 90 giorni. Il rischio di emorragia maggiore, sebbene più che raddoppiato con clopidogrel più aspirina, è rimasto complessivamente basso.

Valutate le variazioni nel tempo del rapporto rischio/beneficio
Nello studio POINT sono stati arruolati 4.881 pazienti con ictus ischemico acuto minore o TIA ad alto rischio che si erano presentati entro 12 ore dall'esordio dei sintomi in 269 centri in Nord America, Europa, Australia e Nuova Zelanda.

I risultati principali, pubblicati l'anno scorso nel New England Journal of Medicine, avevano mostrato che i pazienti trattati con clopidogrel più aspirina rispetto alla sola aspirina per 90 giorni avevano un rischio più basso di eventi ischemici maggiori (ictus ischemico, infarto miocardico o morte vascolare ischemica), ma al costo di un aumento di emorragie maggiori.

«In modo simile a un'analisi dell’andamento temporale [time-course analysis] condotta dai ricercatori CHANCE, questa nuova analisi POINT ha avuto lo scopo di esplorare in che modo i benefici e i rischi del trattamento variassero nel tempo» spiegano gli autori, coordinati da Claiborne Johnston, della Dell Medical School, presso l’Università del Texas ad Austin (USA).

Durante l'intero periodo di trattamento di 90 giorni, il tasso degli eventi ischemici maggiori era più basso nei pazienti trattati con clopidogrel più aspirina (6,5% vs 5,0%) mentre il tasso di emorragia maggiore era più alto (0,9% vs 0,4%; HR 2,32; 95% CI 1,10-4,87). Anche se il tasso di emorragia è rimasto relativamente costante nel tempo, gli eventi ischemici sono apparsi raggruppati all'inizio.

Nei primi 21 giorni, il tasso era di 3,6% in coloro che avevano ricevuto clopidogrel più aspirina e 5,6% in quelli che avevano ricevuto l'aspirina da sola. I tassi di emorragia maggiore all'inizio erano 0,4% e 0,2%, rispettivamente, rappresentando una differenza assoluta minore rispetto a quella osservata sull'intero periodo di trattamento di 90 giorni. Il rapporto rischio/beneficio era quindi più favorevole per la combinazione nei primi 21 giorni.

Per ogni 1.000 pazienti trattati per 3 settimane con clopidogrel più aspirina invece che con la sola aspirina, 20 eventi ischemici maggiori avrebbero potuto essere prevenuti al costo di due emorragie maggiori, hanno calcolato i ricercatori. Ciò va posto a confronto con 16 eventi ischemici prevenuti al costo di cinque emorragie maggiori con un trattamento più lungo.

Importante anche la tempestività dell’inizio del trattamento
Johnston et colleghi hanno anche utilizzato la modellizzazione per determinare se l'inizio del trattamento potesse essere utile, trovando che potrebbe esserci un beneficio nell'avviare clopidogrel più aspirina fino a 3 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi.

Ciò ha senso in base a quello che si sa sui meccanismi e sull’andamento temporale degli eventi, ovvero che i farmaci continuerebbero a funzionare anche se somministrati più tardi, ma ciò non dovrebbe distogliere dal messaggio-chiave di trattare il più presto possibile, spiegano i ricercatori.

Il possibile influsso sulle linee guida AHA/ASA
Questi risultati sono ben allineati con quelli del precedente studio CHANCE, condotto in Cina su pazienti trattati per un periodo di tempo più breve, sostengono Johnston e colleghi.

Sulla base dei risultati dello studio CHANCE, l'American Heart Association (AHA) e l’American Stroke Association (ASA) hanno aggiunto una raccomandazione di classe IIa alle linee guida congiunte 2018 sulla gestione precoce dell'ictus ischemico acuto affermando che il trattamento per 21 giorni con aspirina più clopidogrel iniziato entro 24 ore può essere utile per la prevenzione dell'ictus secondario nei pazienti con ictus minore.

Ma i risultati confermativi del trial POINT non erano ancora disponibili quando sono state scritte le linee guida e, nella pratica clinica, la durata del trattamento è variata, spiegano gli autori. In altri termini, Johnston e colleghi si attendono che quanto emerso da questa analisi secondaria dello studio POINT potrebbe rafforzare la raccomandazione sul trattamento per 21 giorni inclusa nelle linee guida AHA/ASA.

Gli autori non ritengono che qualcuno possa essere criticato per aver effettuato un trattamento di 90 giorni alla luce dei risultati del trial POINT, né che qualcuno possa essere criticato per un trattamento per 21 giorni, dati i risultati dello studio CHANCE, ma pensano che i risultati di questa analisi spingano abbastanza verso una finestra temporale più breve, cioè di 3 settimane.

A.Z.

Johnston SC, Elm JJ, Easton JD, et al. Time Course for Benefit and Risk of Clopidogrel and Aspirin after Acute Transient Ischemic Attack and Minor Ischemic Stroke: A Secondary Analysis from the POINT Randomized Trial. Circulation, 2019 Jun 26. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040713. [Epub ahead of print]
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