Ictus minore o TIA, qual è la durata ottimale di una doppia terapia antipiastrinica?

Il trattamento di persone che manifestano un ictus lieve o un attacco ischemico transitorio (TIA) ad alto rischio entro 24 ore e per 21 giorni con la doppia terapia antipiastrinica con clopidogrel e aspirina ha comportato un beneficio netto rispetto all'aspirina da sola quando si bilanciano i rischi di un ictus ricorrente rispetto a un evento emorragico. È questo emerge da un'analisi, pubblicata online su "JAMA Neurology", su dati aggregati provenienti da due studi randomizzati in doppio cieco.

Il trattamento di persone che manifestano un ictus lieve o un attacco ischemico transitorio (TIA) ad alto rischio entro 24 ore e per 21 giorni con la doppia terapia antipiastrinica con clopidogrel e aspirina ha comportato un beneficio netto rispetto all'aspirina da sola quando si bilanciano i rischi di un ictus ricorrente rispetto a un evento emorragico. È questo emerge da un’analisi, pubblicata online su “JAMA Neurology”, su dati aggregati provenienti da due studi randomizzati in doppio cieco.

L'analisi ha utilizzato dati a livello di singolo paziente su oltre 10.000 partecipanti agli studi CHANCE e POINT, entrambi basati su un confronto tra una combinazione di clopidogrel e aspirina con la sola aspirina.

La risposta è 21 giorni secondo un’analisi aggregata dei trial CHANCE e POINT
«Questa analisi secondaria suggerisce che 21 giorni potrebbero essere la durata ottimale del trattamento per massimizzare i benefici in termini di riduzione degli eventi ischemici e minimizzazione del rischio di emorragia» » scrivono gli autori dello studio, guidati da Claiborne Johnston, della Dell Medical School dell'Università del Texas ad Austin.

Gli stessi ricercatori di questa analisi hanno condotto i singoli studi inclusi nell’analisi. Lo studio CHANCE (Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events) aveva mostrato un rischio inferiore del 32% di recidiva di ictus in una popolazione cinese trattata entro 24 ore con una combinazione di clopidogrel e aspirina rispetto ad aspirina da sola. Lo studio non ha inoltre mostrato alcun aumento del rischio di complicanze emorragiche.

Anche il secondo studio, il POINT (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke) ha favorito clopidogrel più aspirina vs aspirina in una popolazione internazionale di pazienti. «Tuttavia, un aumento delle emorragie maggiori osservate nello studio POINT ha portato a preoccupazioni sui rischi di sanguinamento nella doppia terapia antipiastrinica» osservano i ricercatori.

«Sono rimaste incertezze sui rischi e sui benefici della doppia terapia antipiastrinica e sulla durata ottimale della doppia terapia antipiastrinica per ictus minore o TIA» aggiungono. «Inoltre, i due studi avevano dimensioni moderate, mentre l'analisi dei dati aggregati può fornire stime più precise dei risultati del trattamento».

Differenze significative emerse dalla somma delle popolazioni studiate
Su un totale di 10.051 partecipanti, 5.016 sono stati assegnati in modo casuale nei due studi a clopidogrel-aspirina e altri 5.035 all'aspirina da sola. Quasi il 61% erano uomini e l'età media era di 63 anni. Circa il 65% ha avuto un ictus minore e il 35% ha avuto un TIA.

A 90 giorni, il 6,5% del gruppo di ‘doppio’ trattamento contro il 9,1% del gruppo con sola aspirina ha avuto un nuovo ictus ischemico o emorragico (hazard ratio [HR], 0,70; intervallo di confidenza al 95% [CI], 0,61 - 0,81; P < 0,001). Questi risultati sono rimasti simili quando i ricercatori hanno controllato il trattamento con farmaci ipolipemizzanti o antipertensivi (HR, 0,70; IC al 95%, 0,60 - 0,82; P <0,001).

Un totale dello 0,6% dei partecipanti ha avuto un'emorragia maggiore nel gruppo antipiastrinico doppio rispetto allo 0,4% nel gruppo in monoterapia con aspirina (HR aggiustata, 1,59; IC al 95%, 0,88 - 2,86). La differenza non era statisticamente significativa (P = 0,12).

Anche il tasso di emorragia minore a 90 giorni era più alto nei pazienti con clopidogrel-aspirina, 1,9% rispetto allo 0,9% del gruppo solo aspirina (HR aggiustata, 2,01; IC al 95%, 1,41 - 2,86; P <0,001).Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi nei tassi di ictus emorragico o morte per qualsiasi causa.

Beneficio clinico netto più evidente nelle prime tre settimane dall’esordio dei sintomi
«I numeri assoluti di eventi ischemici maggiori prevenuti da clopidogrel-aspirina hanno superato l'aumento delle emorragie maggiori, in particolare nelle prime 3 settimane di trattamento» osservano i ricercatori.

Per esempio, entro i primi 21 giorni, coloro che hanno ricevuto il trattamento con clopidogrel-aspirina hanno avuto un tasso significativamente più basso di eventi ischemici maggiori, 5,2%, rispetto al 7,8% tra gli altri che hanno ricevuto solo aspirina (HR aggiustata, 0,66; IC al 95%, 0,56 - 0,77 ; P <0,001).

Nelle analisi del "beneficio clinico netto", il trattamento di combinazione ha avuto un beneficio netto positivo nel periodo di studio di 90 giorni totali, nonché nei primi 21 giorni dopo la randomizzazione. Al contrario, hanno riscontrato un beneficio netto trascurabile tra i giorni 22 e 90, indipendentemente dal fatto che abbiano scelto il peso di un'emorragia maggiore tra 0,5 e 1,2 volte quello di un evento ischemico maggiore.

Un punto di forza dello studio è stato l'inclusione di pazienti di diverse impostazioni e popolazioni, osservano gli autori. Inoltre, la coerenza dei risultati tra gli studi CHANCE e POINT, aggiungono i ricercatori, suggerisce che i risultati «sono generalizzabili a una vasta gamma di pazienti con ictus minore o TIA».

Johnston e colleghi affermano di avere in programma di proseguire questa linea di ricerca. «Attualmente stiamo testando altri agenti antipiastrinici in questo contesto. Sappiamo che il rischio di ictus successivo è molto elevato nei giorni o nelle settimane dopo un ictus ischemico o un TIA, e pensiamo che ci sia spazio per migliorare in termini di riduzione di questo rischio».

Riferimento bibliografico:
Pan Y, Elm JJ, Li H, et al. Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack: A Pooled Analysis of Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Non-Disabling Cerebrovascular Events (CHANCE) and Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke (POINT) Trials. JAMA Neurol, 2019 Aug 19. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2531. [Epub ahead of print]
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