Ictus post-dissecazione cervicale o carotidea, simile efficacia preventiva con antiaggreganti o anticoagulanti

In pazienti con dissecazione cervicale, non Ŕ risultata alcuna differenza nei tassi di ictus, stenosi residua od occlusione a 1 anno nei soggetti trattati con anticoagulanti rispetto a quelli trattati con agenti antipiastrinici. ╚ quanto emerso nello studio CADISS (Cervical Artery Dissection in Stroke Study), pubblicato online su JAMA Neurology.

In pazienti con dissecazione cervicale, non è risultata alcuna differenza nei tassi di ictus, stenosi residua od occlusione a 1 anno nei soggetti trattati con anticoagulanti rispetto a quelli trattati con agenti antipiastrinici. È quanto emerso nello studio CADISS (Cervical Artery Dissection in Stroke Study), pubblicato online su JAMA Neurology.

Lo studio si proponeva di stabilire se esistesse una differenza tra le due principali opzioni di trattamento per la dissecazione cervicale. L'endpoint primario dello studio, che è stato riportato nel 2015, era costituito dall'ictus ipsilaterale e dalla morte a 3 mesi. I risultati non hanno mostrato differenze tra i due gruppi di trattamento e nel trial nel suo insieme si è registrato un basso tasso di ictus. I risultati a 1 anno sono apparsi simili.

Dato il basso numero di endpoint e il fatto che non vi fosse alcuna differenza tra le due opzioni di trattamento, «sembra ragionevole trattare tali pazienti o con anticoagulanti o agenti antipiastrinici basandosi sui dati disponibili» concludono gli autori, guidati da Hugh S. Markus, dello Stroke Research Group dell’Università di Cambridge (Regno Unito).

I ricercatori spiegano che la dissecazione cervicale, una lacerazione nella parete della carotide o dell'arteria vertebrale, è una causa comune di ictus nei pazienti giovani. Si ritiene che l'embolia da trombi che si formano nel sito di dissecazione – proseguono - svolga il ruolo principale nella patogenesi dell'ictus e la terapia antitrombotica viene utilizzata di routine per ridurre il rischio di ictus.

Il disegno e i risultati dello studio CADISS
Lo studio CADISS è il primo studio clinico randomizzato che coinvolge pazienti con dissecazione carotidea e vertebrale per confrontare i due trattamenti (anticoagulante e antipiastrinico).

Il trial ha incluso 250 pazienti con dissecazione della carotide extracranica o vertebrale (118 e 132 soggetti, rispettivamente) nei quali l'insorgenza dei sintomi si è verificata nei 7 giorni precedenti. I pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato a ricevere terapia antipiastrinica o anticoagulante per 3 mesi, dopo di che la scelta degli agenti è stata effettuata dal medico locale.

L'endpoint primario a 3 mesi ha mostrato una bassa frequenza di ictus ricorrente, pari all'1,6%, nell'analisi intention-to-treat e del 2,0% quando sono stati inclusi solo i pazienti che hanno soddisfatto i criteri di inclusione (analisi per protocollo).

Non c'era differenza tra tassi di eventi nei pazienti trattati con anticoagulanti o antipiastrinici. I risultati a un anno - il focus dello studio presente - erano simili. Il tasso di ictus ricorrente a 1 anno era del 2,4% nell'analisi intention-to-treat e del 2,5% nell'analisi per protocollo. Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi di trattamento.

Si sono avuti quattro ictus entro un anno di follow-up nel gruppo antiaggregante e solo due nel gruppo anticoagulante, sebbene si sia verificata un'emorragia maggiore nel gruppo anticoagulante. Sui 181 pazienti con dissecazione confermata sottoposti a imaging completo al basale e a 3 mesi, non vi è stata differenza nella presenza di stenosi o occlusione residue tra quelli trattati con agenti antipiastrinici (56 su 92) rispetto a quelli trattati con anticoagulanti (53 su 89).

Gli autori osservano che tutti gli eventi ricorrenti si sono verificati in pazienti che si erano presentati con ictus e che nessuno si è verificato in coloro che avevano presentato solo sintomi locali.

Markus e colleghi sottolineano anche che il tasso di ictus ricorrente in questo studio era molto basso rispetto agli studi precedenti e affermano che potrebbero aver perso alcuni ictus precoci ricorrenti prima del reclutamento. Precedenti studi hanno suggerito che gli ictus ricorrenti possono essere più frequenti molto presto dopo l'ictus iniziale e un attacco ischemico transitorio.

Studio pragmatico iniziato prima dell’avvento dei nuovi anticoagulanti orali
Lo studio CADISS è stato progettato come uno studio pragmatico e quindi la scelta dell'agente antipiastrinico era a discrezione del clinico, spiegano i ricercatori. Circa il 55% dei pazienti ha ricevuto un singolo agente antipiastrinico, clopidogrel o aspirina, e il 45% ha ricevuto una doppia terapia antiaggregante.

Gli autori sottolineano inoltre che prove crescenti suggeriscono che la combinazione di aspirina e clopidogrel può essere più efficace nella prevenzione di ictus precoci ricorrenti nei pazienti con stenosi aterosclerotica delle grandi arterie, ed è possibile che la terapia antipiastrinica sia stata più efficace se tutti i pazienti avessero ricevuto questa combinazione.

I pazienti che hanno ricevuto terapia anticoagulante sono stati trattati con eparina e poi con warfarin poiché lo studio CADISS è iniziato prima che venissero introdotti i nuovi anticoagulanti orali.

Markus e colleghi fanno notare che - sebbene questo studio non possa fornire informazioni sull'efficacia dei nuovi anticoagulanti orali rispetto agli agenti antipiastrinici nella prevenzione dell'ictus dopo dissecazione, i dati sulla prevenzione dell'ictus in generale suggeriscono che sono approssimativamente equivalenti al warfarin in termini di efficacia.

G.O.

Markus HS, Levi C, King A, et al. Antiplatelet Therapy vs Anticoagulation Therapy in Cervical Artery Dissection: The Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) Randomized Clinical Trial Final Results. JAMA Neurol. 2019 Feb 25. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0072. [Epub ahead of print]
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