Ictus, tassi ridotti ma casi più gravi nei pazienti con COVID-19. USA, Hong Kong, Cina e Francia: dati simili

Neurologia

Il tasso di ictus nei pazienti con COVID-19 appare relativamente basso, ma una percentuale più elevata di questi stroke si presenta nei giovani e sono spesso più gravi rispetto agli ictus che colpiscono persone non infette dal nuovo coronavirus, mentre a livello globale i tassi per i ricoveri ospedalieri e i trattamenti per ictus sono significativamente inferiori rispetto alla prima parte del 2019. È quanto emerge da quattro diverse ricerche pubblicate online su uno stesso numero di "Stroke".

Il tasso di ictus nei pazienti con COVID-19 appare relativamente basso, ma una percentuale più elevata di questi stroke si presenta nei giovani e sono spesso più gravi rispetto agli ictus che colpiscono persone non infette dal nuovo coronavirus, mentre a livello globale i tassi per i ricoveri ospedalieri e i trattamenti per ictus sono significativamente inferiori rispetto alla prima parte del 2019. È quanto emerge da quattro diverse ricerche pubblicate online su uno stesso numero di “Stroke”.

New York, ricoveri diminuiti rispetto allo stesso periodo dell’anno prima
Nel primo studio, i ricercatori hanno riferito le principali caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti che hanno sviluppato un ictus ischemico associato a COVID-19 e hanno ricevuto assistenza all'interno di un sistema ospedaliero che serve tutti e cinque i distretti di New York.

Durante il periodo di studio - dal 15 marzo al 19 aprile 2020 - su 3.556 pazienti ricoverati in ospedale con diagnosi di COVID-19 - 32 pazienti (0,9%) hanno avuto un ictus ischemico confermato dall'imaging. Hanno confrontato questi 32 pazienti ricoverati con ictus e COVID-19 a quelli ammessi solo con ictus (46 pazienti) e hanno scoperto che i pazienti con COVID-19:
  • tendevano a essere più giovani, con età media di 63 anni rispetto a 70 anni per i pazienti non-COVID con ictus;
  • hanno avuto ictus più gravi, con un punteggio medio di 19 contro 8 sulla scala dei National Institutes of Health Stroke;
  • avevano livelli di D-dimero più alti, 10.000 contro 525, che possono indicare una significativa ipercoagulazione del sangue;
  • avevano maggiori probabilità di essere trattati con fluidificanti del sangue, 75% contro 23,9%;
  • erano più propensi ad avere un ictus criptogenico in cui la causa è sconosciuta, 65.6% vs 30,4%;
  • avevano più probabilità di essere deceduti in dimissione dall'ospedale, 63,6% contro 9,3%.
Al contrario, i pazienti COVID-19 con ictus avevano meno probabilità di quelli dei pazienti colpiti da ictus senza infezione da SARS-CoV-2 di avere elevati valori di pressione arteriosa (56,3% vs 76,1%) o di avere una storia precedente di ictus (3,1% vs 13%).

I ricercatori hanno osservato che il tasso di ictus ischemico acuto confermato dall'imaging nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 nel loro sistema ospedaliero di New York era inferiore rispetto ai precedenti rapporti degli studi sul COVID-19 effettuati in Cina.

Una ragione di tale differenza potrebbe essere correlata alle variazioni di etnia tra le due popolazioni dello studio. Inoltre, il basso tasso di ictus ischemico con infezione da coronavirus può risultare da una sottostima perché «la diagnosi di ictus ischemico può essere difficile in coloro che sono gravemente malati di COVID-19 che sono intubati e sedati» scrivono gli autori, guidati da Shadi Yaghi, del Dipartimento di Neurologia presso la NYU Grossman School of Medicine a Manhattan.

«Era difficile determinare l'esatta causa degli ictus dei pazienti con COVID-19, tuttavia, la maggior parte dei pazienti sembrava riscontrare una coagulazione anomala del sangue» proseguono Yaghi e colleghi. Per questo «sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se l'anticoagulazione terapeutica per l'ictus è utile nei pazienti con COVID-19».

I ricercatori osservano che almeno uno studio clinico è già in corso per studiare la sicurezza e l'efficacia del trattamento per la coagulazione attiva rispetto al trattamento preventivo in alcuni pazienti con infezione da SARS-CoV-2 che presentano possibili indicatori di ipercoagulazione.

Yaghi e coautori fanno inoltre notare che il numero di casi di ictus in pazienti con COVID-19 sembra aver raggiunto il picco e stia diminuendo. Questo risultato può essere correlato alla riduzione complessiva dei ricoveri ospedalieri per COVID-19, che può essere dovuta al distanziamento sociale e ai consigli alle persone di rimanere a casa.  Inoltre, aggiungono, il numero di pazienti colpiti da ictus ricoverati durante il periodo di studio è stato significativamente inferiore rispetto allo stesso lasso di tempo del 2019.

Hong Kong, ritardi nei tempi dall’esordio alla presentazione in ospedale
Trend simili sono riportati negli altri studi pubblicati su “Stroke”, il che riflette una perturbazione globale dei servizi sanitari di emergenza, tra cui cure ritardate e un volume di emergenze per ictus inferiore al solito durante la crisi pandemica da COVID-19.

In un secondo studio, coordinato da Kay Cheong Teo, della Divisione di Neurologia del Queen Mary Hospital dell’Università di Hong Kong,  i ricercatori hanno confrontato il tempo dall’esordio dell'ictus al tempo di arrivo in ospedale per pazienti con ictus e attacco ischemico transitorio (TIA) dal 23 gennaio al 24 marzo 2020 (i primi 60 giorni dal primo caso di COVID-19 diagnosticato a Hong Kong) con i medesimi parametri dello stesso periodo temporale del 2019.

Nel 2020, 73 pazienti colpiti da ictus si sono presentati al Queen Mary Hospital rispetto agli 83 del 2019. Tuttavia, il tempo di insorgenza-arrivo era di circa un'ora in più nel 2020 rispetto all'anno precedente (154 minuti contro 95 minuti). Inoltre, il numero di pazienti che arrivavano all'interno della finestra critica di trattamento di 4,5 ore è sceso dal 72% nel 2019 al 55% nel 2020.

Cina, crollo degli interventi di trombectomia meccanica
Nel terzo lavoro - condotto dal team di Jing Zhao, del Dipartimento di Neurologia dell’Ospedale Minhang dell’Università Fudan di Shangai (Cina) – sono forniti risultati dettagliati dell'indagine svolta in oltre 200 centri per la cura dell’ictus attraverso la piattaforma del “Big Data Observatory for stroke of China”, che consiste di 280 ospedali in tutto il Paese.

Zhao e colleghi hanno scoperto che nel febbraio 2020 i ricoveri ospedalieri correlati all'ictus erano diminuiti di quasi il 40%, mentre anche il trattamento dei coaguli e i casi di rimozione meccanica degli stessi sono diminuiti del 25%, rispetto allo stesso periodo del 2019.

I ricercatori citano diversi fattori che probabilmente hanno contribuito alla riduzione dei ricoveri e dei ritardi preospedalieri durante la pandemia di COVID-19, come la mancanza di conoscenze sull'ictus e su un trasporto adeguato. Rilevano inoltre che un altro fattore chiave risiedeva nel fatto che i pazienti non arrivavano in ospedale per paura dell’infezione dal virus.

Parigi, meno ammissioni ospedaliere per stress senza precedenti sui servizi medici
In un quarto studio, un gruppo di studiosi coordinato da Basile Kerleroux, del Dipartimento di Neuroradiologia del Centro Ospedaliero Sainte-Anne di Parigi, ha confrontato i dati dei pazienti provenienti dai centri per la cura dell’ictus di tutto il Paese dal 15 febbraio al 30 marzo 2020 ai dati dei pazienti trattati nello stesso periodo del 2019.

Hanno così riscontrato una diminuzione del 21% (844 nel 2019 vs 668 nel 2020) nel volume complessivo di pazienti ischemici che hanno ricevuto una trombectomia meccanica durante la pandemia rispetto all'anno precedente.

Inoltre, c'è stato un aumento significativo della quantità di tempo trascorso dall'imaging al trattamento in generale - 145 minuti nel 2020 rispetto ai 126 minuti del 2019 - e tale ritardo è aumentato di quasi 30 minuti nei pazienti trasferiti in altre strutture per il trattamento dopo l'imaging.

Gli autori sostengono che i ritardi potrebbero essere stati dovuti a uno stress senza precedenti sui servizi del sistema medico di emergenza, così come alla presenza di centri di ictus di assistenza primaria privi di risorse di trasferimento necessarie per inviare i pazienti idonei a centri di ictus attrezzati all'interno della finestra terapeutica.

Kerleroux e coautori, infine, rilevano che l’applicazione più severa delle linee guida durante il periodo pandemico avrebbe anche potuto significare che alcuni pazienti, durante quel periodo, avrebbero potuto non essere stati indirizzati o accettati per il trattamento con trombectomia meccanica.

Riferimenti bibliografici:
Yaghi S, Ishida K, Torres J, et al. SARS2-CoV-2 and Stroke in a New York Healthcare System. Stroke. 2020 May 20. [Epub ahead of print] doi:10.1161/STROKEAHA.120.030335
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Teo KC, Leung WCY, Wong YK, et al. Delays in Stroke Onset to Hospital Arrival Time During COVID-19. Stroke. 2020 May 20. [Epub ahead of print] doi:10.1161/STROKEAHA.120.030105
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Zhao J, Li H, Kung D, Fisher M, Shen Y, Liu R. Impact of the COVID-19 Epidemic on Stroke Care and Potential Solutions. Stroke. 2020 May 20. [Epub ahead of print] doi:10.1161/STROKEAHA.120.030225
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Kerleroux B, Fabacher T, Bricout N, et al. Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke Amid the COVID-19 Outbreak: Decreased Activity, and Increased Care Delays. Stroke. 2020 May 20. [Epub ahead of print] doi:10.1161/STROKEAHA.120.030373
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