Ictus, trombectomia superiore a trombolisi per sopravvivenza. Meta-analisi su "JAMA Neurology"

La trombectomia endovascolare ha migliorato gli outcome in termini di sopravvivenza nei primi 90 giorni successivi a un ictus ischemico acuto, ma ha avuto scarso effetto sull'emorragia intracranica rispetto alla terapia medica standard. quanto risulta da una meta-analisi pubblicata online su "JAMA Neurology".

La trombectomia endovascolare ha migliorato gli outcome in termini di sopravvivenza nei primi 90 giorni successivi a un ictus ischemico acuto, ma ha avuto scarso effetto sull'emorragia intracranica rispetto alla terapia medica standard. È quanto risulta da una meta-analisi pubblicata online su “JAMA Neurology”.

Più in dettaglio, rispetto alla terapia medica la trombectomia endovascolare ha significativamente ridotto il rischio di mortalità a 90 giorni del 3,7% (18,7% vs 15,0%, P = 0,03), riportano gli autori, guidati da Georg Wolff, dell'Università Heinrich-Heine di Düsseldorf (Germania). Tuttavia, i ricercatori hanno scoperto che il rischio di emorragia intracranica non differiva nei pazienti trattati con terapia medica rispetto a quelli sottoposti a trombectomia endovascolare (4,0% vs 4,2%; p = 0,65).

In effetti, le linee guida 2018 American Stroke Association (ASA)/American Heart Association (AHA) per l'ictus ischemico acuto suggeriscono che la trombectomia endovascolare porti benefici ai risultati funzionali, fanno notare gli autori.

Ci sono una serie di somiglianze "sorprendenti" tra la gestione dell'infarto miocardico e l'ictus ischemico acuto, aggiungono. In entrambi i casi, la trombolisi per via endovenosa è stata stabilita dapprima come metodo per ottenere i risultati clinici migliori e in seguito è stata considerata inferiore ai metodi interventistici (come l'intervento coronarico percutaneo primario in ambito cardiologico).

A differenza della trombolisi endovenosa per il trattamento dell'infarto miocardico, tuttavia, il miglioramento della sopravvivenza dopo un ictus ischemico acuto non è apparso evidente nel follow-up né a breve né a lungo termine, sottolineano i ricercatori. «Non possiamo fare a meno di non vedere i parallelismi : le strategie endovascolari potrebbero rivelarsi altrettanto efficaci nell'ictus ischemico acuto quanto nell'infarto del miocardio» scrivono Wolff e colleghi.

La metodologia impiegata dai ricercatori
I ricercatori hanno esaminato 10 studi che includevano 2.313 pazienti. Le informazioni dei singoli studi sono state riunite utilizzando un modello a effetti casuali per calcolare statistiche riassuntive dei rapporti di rischio con intervalli di confidenza al 95% e il metodo Cochran-Mantel-Haenszel.

Le estrazioni delle informazioni sono state fatte da due ricercatori indipendenti e verificate da altri quattro. Sono stati esclusi trial dalla meta-analisi per l'uso di dispositivi di trombectomia endovascolare solo in una minoranza di pazienti e con comparatori errati. I criteri di inclusione erano gli studi clinici randomizzati correlati alle linee guida ASA/AHA che valutavano la terapia medica rispetto alla trombectomia endovascolare.

Altri dati – osservano gli autori - hanno mostrato trend simili negli studi ‘a finestra tardiva’ poiché il rischio relativo era 0,76 (p = 0,38) e gli studi solo ‘a finestra precoce’ perché il rischio relativo era di 0,83 (p = 0,06). I limiti dello studio, rilevano Wolff e colleghi, includono bias dovuti a studi che si concludevano prematuramente e all'eterogeneità del protocollo.

Il significato dello studio e i prossimi passi da compiere nella pratica clinica
La meta-analisi ha evidenziato il beneficio in termini di mortalità nell’ictus quando si utilizza questa terapia in pazienti adeguatamente selezionati, commenta Shreyansh Shah, del Duke University Health System a Durham, non coinvolto nello studio.

«Ora il passo successivo che deve fare la comunità dei clinici che si occupano di ictus è migliorare l'accesso a questa terapia salva-vita. Solo allora si sarà in grado di realizzare il potenziale di questa terapia, cioè di vedere una riduzione della mortalità da ictus a livello di popolazione» conclude Shah.

G.O.

Lin Y, Schulze V, Brockmeyer M, et al. Endovascular Thrombectomy as a Means to Improve Survival in Acute Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA Neurol, 2019 Apr 8. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0525. [Epub ahead of print]
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