Nei pazienti affetti da ipertensione endocranica idiopatica (IIH), l’impiego di acetazolamide insieme a una dieta per la riduzione del peso a basso contenuto di sodio, rispetto al solo regime alimentare controllato, ha determinato un moderato miglioramento della funzione del campo visivo. Il dato deriva dai risultati di uno studio pubblicato su JAMA.

L’IIH è un disturbo che interessa soprattutto donne in sovrappeso in età fertile, caratterizzato da segni e sintomi dell’ipertensione endocranica (con cefalea e deficit visivi in paziente vigile e orientato). Il neuroimaging e il liquor sono normali. L’acetazolamide è attualmente il farmaco più usato in questa indicazione (anche se la riduzione del peso resta un intervento cardine), ma l’impiego si basa su studi non controllati e non ci sono trial appropriati di fase III.

Poiché l’efficacia della terapia farmacologica non è stata adeguatamente studiata, il Neuro-Ophthalmology Research Disease Investigator Consortium (NORDIC) Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group Writing Committee ha sviluppato questo trial, randomizzato multicentrico in doppio cieco controllato con placebo, basato sulla somministrazione di acetazolamide a 165 partecipanti con IIH e lieve perdita del visus i quali ricevevano una dieta per la riduzione del peso e iposodica.

Scopo dello studio: stabilire l’efficacia di acetazolamide, in aggiunta a un programma di riduzione del peso, nel ridurre o eliminare i deficit del visus dopo 6 mesi di trattamento. I soggetti sono stati arruolati in 38 centri accademici e privati del Nord America tra il marzo del 2010 e il novembre del 2012. Tutti i partecipanti hanno soddisfatto i criteri modificati di Dandy per IIH e presentavano un difetto perimetrico medio (PMD) compreso tra -2 dB e -7 dB. L’età media era di 29 anni e tutti i partecipanti, tranne 4, erano donne. I soggetti sono stati suddivisi in modo randomizzato in 2 gruppi di intervento per 6 mesi: dieta ipocalorica e iposodica più il massimo dosaggio tollerato di acetazolamide (fino a 4 g/die) oppure la sola dieta e un placebo.

L’outcome primario pianificato era la modificazione del PMD dal basale al 6° mese nell’occhio più colpito, in base alla misura effettuata con l’analizzatore del campo visivo Humphrey. Il PMD rappresenta una misura globale della perdita del campo visivo (deviazione media rispetto ai normali valori corretti per l’età) con un range compreso tra 2 e -32 dB; i valori negativi maggiori sono indicativi di una superiore perdita visiva. Gli outcome secondari comprendevano modificazioni relative a grado del papilledema, qualità di vita (Visual Function Questionnaire 25 [VFQ-25] e 36-Item Short Form Health Survey), disabilità per cefalea, e peso al 6° mese.

Il miglioramento medio nel PMD è stato maggiore con acetazolamide (1,43 dB, da -3,53 dB al basale a -2,10 dB al 6° mese; n=86) rispetto al placebo (0,71 dB, da -3,53 dB a – 2,82 dB; n=79): la differenza è stata di 0,71 dB (95% CI: 0-1,43 dB; P=0,050). Analoghi risultati, caratterizzati cioè da un miglioramento medio lievemente superiore nel gruppo acetazolamide+dieta rispetto a quello placebo+dieta, si sono registrati anche in rapporto a grado del papilledema (effetto del trattamento, ET: -0,70; P<0,001), qualità della vita correlata alla visione misurata mediante la National Eye Institute VFQ-25 (ET: 6,35; P=0,003) e il suo supplemento neuro-oftalmico in 10 item (ET: 8,23; P<0,001).

Da sottolineare ancora come, tra i partecipanti assegnati al gruppo acetazolamide, si sia registrata anche una riduzione del peso (acetazolamide: -7,5 kg; placebo: -3,45 kg; ET: -4,05 kg; P<0,001).

L’efficacia del trattamento sul PMD – sottolineano gli autori – è stato più marcato quanto maggiore era il grado del papilledema in condizioni basali. «Ciò» scrivono «può essere dovuto al fatto che gli occhi maggiormente coinvolti dal disturbo hanno più capacità di miglioramento con il trattamento con acetazolamide». Dunque, l’effetto differenziale del trattamento è stato più evidente nei sottogruppi definiti dal grado del papilledema che non in quelli stratificati per PMD».

Il miglioramento ottenuto con acetazolamide – sottolineano ancora gli autori - si è associato a una riduzione del grado del papilledema, presumibilmente dovuto a una riduzione della pressione del liquido cefalorachidiano. Molto significativo, inoltre, è il miglioramento nel punteggio al VVFQ-25, strettamente correlato all’acuità visiva.

Si pensa che l’acetazolamide agisca inibendo l’anidrasi carbonica – ricordano gli autori – che determina una riduzione del trasporto di ioni sodio attraverso l’epitelio del plesso coroideo. Si sono riscontrati pochi eventi avversi inaspettati con l’uso di questo farmaco e nessun partecipante allo studio ha avuti morbilità permanenti determinate dalla somministrazione di acetazolamide.

Arturo Zenorini
NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group Writing Committee. Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the idiopathic intracranial hypertension treatment trial. JAMA, 2014;311(16):1641-51.
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