Lesioni cerebrali silenti legate al declino cognitivo nei pazienti con fibrillazione atriale

I pazienti con fibrillazione atriale (AF) hanno un carico elevato di grandi infarti non corticali o corticali clinicamente "silenti" (LNCCI), che sono associati a una scarsa funzione cognitiva. Lo suggerisce un nuovo studio svizzero, pubblicato sul "Journal of American College of Cardiology" (JACC).

I pazienti con fibrillazione atriale (AF) hanno un carico elevato di grandi infarti non corticali o corticali clinicamente "silenti" (LNCCI), che sono associati a una scarsa funzione cognitiva. Lo suggerisce un nuovo studio svizzero, pubblicato sul “Journal of American College of Cardiology” (JACC).

Un gruppo multicentrico di ricercatori ha effettuato la risonanza magnetica (RM) e test cognitivi a oltre 1.700 pazienti AF con un'età media di 73 anni e ha rilevato LNCCI in quasi un quarto dei pazienti. Circa un quinto presentava microsanguinamenti e un quinto aveva piccoli infarti non corticali. Quasi tutti i pazienti (99%) presentavano lesioni alla sostanza bianca.

Dei 1.400 pazienti che non hanno avuto una storia di ictus o attacco ischemico transitorio (TIA), infarti clinicamente silenti sono stati trovati nel 15% di quelli con LNCCI e il 18% di quelli con piccoli infarti neocorticali (SNCI). I LNCCI sono risultati essere il più forte predittore di prestazioni cognitive ridotte.

«Uno dei risultati chiave di questa coorte è che questi grandi infarti ischemici, che sono subclinici, hanno ancora un impatto significativo sulla cognizione, simile all'ictus clinico» scrivono gli autori, guidati da David Conen, professore associato presso la Divisione di Cardiologia, Dipartimento di Medicina, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

La rilevanza clinica dei microsanguinamenti
«Sebbene la relazione di AF con morte, ictus e insufficienza cardiaca congestizia (CHR) sia nota da anni, prove più recenti indicano che nei pazienti con AF aumenti anche il rischio di disfunzione cognitiva e demenza» scrivono gli autori.
L’associazione può essere attribuibile a un maggiore rischio di ictus nei pazienti con AF ma anche il rischio di demenza è aumentato, perfino nelle persone senza una storia clinica di ictus. Infarti silenti, microsanguinamenti o altre lesioni cerebrali possono spiegare questa associazione; ma, ad oggi, mancano indagini sistematiche in pazienti con AF.

«I microsanguinamenti sono di particolare interesse perché i pazienti con AF solitamente hanno bisogno di una terapia anticoagulante orale per tutta la vita per la prevenzione dell'ictus» e l'uso di questa terapia in pazienti con un carico significativo di microsanguinamenti è «controverso».

I ricercatori hanno mirato a valutare il rapporto delle lesioni vascolari cerebrali clinicamente note e sconosciute, come rilevate dalla RM, con la funzione cognitiva nei pazienti con AF, focalizzandosi su ampi infarti e infarti coinvolgenti la corteccia cerebrale «che possono originare da meccanismi embolici e quindi rappresentare sequele correlate all’AF».

Gli autori hanno anche esaminato la malattia dei vasi piccoli cerebrali, che condivide i fattori di rischio vascolari con l’AF, tra cui la malattia della sostanza bianca, i SNCI e i microsanguinamenti. «Sia la malattia dei piccoli vasi cerebrali che l'ictus embolico sono i meccanismi chiave alla base dello sviluppo della demenza» fanno notare.

I ricercatori si sono basati su dati di pazienti dello Swiss Atrial Fibrillation (SWISS-AF), uno studio prospettico di coorte in corso condotto in 14 centri in Svizzera. I pazienti in questo studio dovevano avere età pari o superiore a 65 anni e avere una storia documentata di AF documentata.

Inoltre, i ricercatori avevano l'obiettivo di arruolare pazienti di età compresa tra 45 e 65 anni che erano in piena forza lavorativa. La coorte finale era composta da 1.737 partecipanti (età media, 73 [+/- 8] anni, 28% donne), di cui il 90% veniva trattato con anticoagulanti al momento dell'iscrizione allo studio e il 18% stava ricevendo terapia antipiastrinica. I partecipanti hanno ricevuto scansioni RM cerebrali e test cognitivi, utilizzando lo strumento Montreal Cognitive Assessment (MoCA).

Possibilità di un più ampio controllo del rischio
LNCCI sono stati rilevati nel 22% dei partecipanti (volume mediano di 1.623 mm3) e SNCI (volume mediano 63 mm3) sono stati osservati nel 21% dei casi. Gli autori descrivono la sovrapposizione tra LNCCI e SNCI come "piccola" (il 68% dei pazienti con SNCI non aveva LNCCI e il 75% dei pazienti con LNCCI non aveva SNCI, il che significa che il 30% della popolazione dello studio aveva o LNCCI o SNCI).

I microsanguinamenti (numero mediano 1) e le lesioni della sostanza bianca (volume mediano 3.918 mm3) sono stati osservati rispettivamente nel 22% e nel 99% dei partecipanti. L'estensione delle lesioni della sostanza bianca è stata almeno "moderata" in oltre la metà (54%) dei partecipanti.

Quando i ricercatori hanno escluso i pazienti con una storia di ictus o TIA, hanno scoperto che il 15% aveva evidenza di un LNCCI silente (volume mediano 525 mm3) e il 18% aveva evidenza di SNCI silente (volume mediano 57 mm3).
Il valore medio di MoCA era 24,9 (intervallo di confidenza al 95%, 24,3-25,5) vs 25,9 (25,3-26,5) tra i pazienti con e senza un LNCCI, rispettivamente (P <0,001).Nei pazienti con SNCI vs pazienti senza SNCI, il MoCA era 25,0 (24,4 - 25,6) vs 25,9 (25,3 - 26,4), rispettivamente (P <0,001); e nei pazienti con microsanguinamento vs senza microsanguinamento, era 25,4 (24,7 - 26,0) vs 25,8 (25,2 - 26,4), rispettivamente (P = 0,07).

La differenza nel punteggio del MoCA è rimasta simile, anche quando sono stati considerati solo LNCCI clinicamente silenti (24,9 +/- 3,1 vs 25,8 +/- 2,9; P <0,001). Un modello di regressione multivariabile che comprendeva tutti i parametri delle lesioni cerebrali vascolari ha rilevato che il volume di LNCCI è il più forte predittore di punteggio MoCA ridotto (β = -0,26; [-0,40 a -0,13]; P <0,001).

Quando i ricercatori hanno escluso i pazienti con una storia clinica di ictus o TIA, hanno trovato che la differenza nel punteggio del MoCA rimaneva simile tra i pazienti con o senza LNCCI silente, con o senza SNCI silente e con o senza microsanguinamento.

«Questo è uno studio trasversale, quindi non possiamo dire nulla sulla causalità o sulla direzionalità dell'effetto» ha osservano Conen e colleghi. «È ancora interessante il fatto che il 90% dei pazienti sia stato trattato con anticoagulanti orali, come raccomandato dalle linee guida cliniche, ma abbiamo ancora trovato un numero davvero elevato di lesioni subcliniche al cervello, lasciando aperta la domanda se gli anticoagulanti orali per la prevenzione dell'ictus siano sufficienti per prevenire tutto il danno cerebrale».

«Il nostro studio solleva  inoltre la domanda se altre misure - come il controllo dei fattori di rischio, quali l'ipertensione, che è anche associata a danno cerebrale - dovrebbe essere curata con più attenzione» aggiungono.

Maggiori analisi di neuroimaging in sottogruppi selezionati
Commentando lo studio, Jagat Narula, direttore dell'imaging cardiovascolare presso l’Icahn School of Medicine at Mount Sinai, a New York City - coautore di un editoriale e vicepresidente eletto della World Heart Federation – sostiene che lo studio è «importante».

Questo perché è sempre più riconosciuto che la patologia vascolare potrebbe contribuire al declino cognitivo o alla demenza vascolare, che si riscontra comunemente nella popolazione anziana. «Un adeguato controllo dei fattori di rischio vascolare durante la mezza età può ridurre l'incidenza della demenza tardiva, e potrebbe esserci la possibilità di modificare l’evoluzione al declino cognitivo» sottolinea.

I risultati potrebbero «richiamare la necessità di un più ampio lavoro di imaging per i pazienti con malattia cardiovascolare, ma il costo associato a tale presunzione sarebbe proibitivo» ha avvertito Narula. Tuttavia, «l'evidenza dell'associazione di fattori di rischio cardiovascolari con disfunzione cognitiva è convincente ma una strategia per la prevenzione, sebbene i dati delle sperimentazioni cliniche che dimostrano il beneficio della prevenzione dei fattori di rischio cardiovascolare, necessita di conferma».

Conen ha concordato, aggiungendo che il suo gruppo sta «lavorando per identificare i soggetti ad alto rischio e trovare predittori di rischio che potrebbero definire un sottogruppo più piccolo di pazienti che potrebbero trarre beneficio dall'imaging cerebrale, utilizzando fattori clinici e biomarcatori».

G.O.

Conen D, Rodondi N, Müller A, et al. Relationships of Overt and Silent Brain Lesions With Cognitive Function in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 12;73(9):989-999. doi: 10.1016/j.jacc.2018.12.039.
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Narula J, Ibáñez B, Fuster V. From Heart to Head, Thrombi to Emboli, and Inferences to Extrapolation. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 12;73(9):1000-1003. doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.025.
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