Malattia dei piccoli vasi, perfusione cerebrale non diminuita da riduzione intensiva dei valori pressori

L'abbassamento intensivo dei valori di pressione arteriosa (BP) non riduce il grado di perfusione cerebrale nella malattia dei piccoli vasi di grado severo. Sono questi i risultati di uno studio pubblicato online su "JAMA Neurology".

L’abbassamento intensivo dei valori di pressione arteriosa (BP) non riduce il grado di perfusione cerebrale nella malattia dei piccoli vasi di grado severo. Sono questi i risultati di uno studio pubblicato online su “JAMA Neurology”.

I ricercatori – guidati da Iain D. Croall, dello Stroke Research Group presso il Dipartimento di Neuroscienze cliniche dell’Università di Cambridge (UK) - hanno analizzato i dati di 70 pazienti (età media: 69,3 anni) con ipertensione, infarto lacunare sintomatico e iperintensità della sostanza bianca confluenti che sono state accertate mediante risonanza magnetica (MRI).

«Se l'abbassamento intensivo della BP possa essere associato a un peggior esito in pazienti con grave malattia dei piccoli vasi e iperintensità confluenti della sostanza bianca, che è il gruppo in cui sono stati riportati un flusso ematico cerebrale e un autoregolazione gravemente ridotti, è rimasto incerto finora» premettono.

In particolare, spiegano gli autori, l'abbassamento della BP è considerato neuroprotettivo in pazienti con malattia dei vasi piccoli cerebrali; tuttavia, regimi più intensi possono aumentare l'ipoperfusione cerebrale.

«Questo studio clinico randomizzato, denominato PRESERVE e che si è svolto presso 2 centri medici universitari inglesi, ha esaminato l'effetto del trattamento antipertensivo standard rispetto a uno intensivo sulla perfusione cerebrale in pazienti con grave malattia dei piccoli vasi» dichiarano.

Impiegata la MRI con tecnica di arterial spin labeling
I partecipanti sono stati raggruppati in modo randomizzato in proporzione 1: 1 a una modificazione del trattamento farmacologico al fine di raggiungere livelli di pressione sanguigna intensiva (BP sistolica inferiore a 125 mmHg) o standard (BP sistolica pari a 130-140 mmHg). La perfusione cerebrale è stata misurata al basale e nuovamente in 62 pazienti dopo 3 mesi.

La perfusione cerebrale è stata misurata utilizzando la tecnica MRI dell’arterial spin labeling (ASL), che consiste nel marcare magneticamente l'afflusso prossimale di sangue affluente a una determinata area di tessuto: in questo caso, il segnale rilevato nel tessuto è proporzionale al flusso sanguigno, si ha cioè una misura di perfusione.

L’endpoint primario era la modificazione nella perfusione globale tra il basale e il follow-up a 3 mesi, mettendo a confronto i due gruppi di trattamento mediante analisi della varianza. La regressione lineare ha confrontato il cambiamento di perfusione con quello della BP.

Variazioni simili rispetto al gruppo in terapia standard
Croall e colleghi hanno riscontrato che, tra tutti i partecipanti, i cambiamenti di perfusione cerebrale erano uguali, con una variazione media di 0,7 mL/min/100 g nel gruppo intensivo rispetto a -0,5 mL/min/100 g nel gruppo standard.

Inoltre, non sono stati osservati cambiamenti nel numero di eventi avversi o quando la sostanza bianca o grigia è stata analizzata o se l’analisi è stata limitata a coloro che avevano raggiunto la BP desiderata. La BP sistolica media è diminuita di 27 mmHg per una media di 126 mmHg nel gruppo intensivo e di 8 mmHg per una media di 141 mm Hg nel gruppo standard.

«I nostri risultati» scrivono gli autori «supportano quelli precedentemente rilevati in pazienti con un ictus lacunare autenticato da MRI. Tuttavia, aggiungono, queste nuove scoperte non coincidono con i risultati trovati in precedenza in pazienti con elevati valori di BP che non presentavano però malattia dei vasi piccoli o ictus, a indicare che il trattamento intensivo fa aumentare il flusso sanguigno cerebrale ripristinando la curva di autoregolazione cerebrale.

«Ciò può essere dovuto a pazienti con malattia dei piccoli vasi che hanno una malattia cerebrovascolare più grave rispetto ai partecipanti anziani con ipertensione inclusi in quello studio, il che significa che un potenziale aumento potrebbe non essere possibile a causa dell'entità del danno preesistente o può richiedere più tempo per essere raggiunto» scrivono Croall e colleghi. «Lo studio PRESERVE esaminerà questo ultimo punto quando lo studio di due anni sarà completato» anticipano.

In ogni caso, proseguono, «mentre il 38% dei pazienti (11 su 29) del gruppo intensivo non è riuscito a raggiungere il valore target di BP, i nostri risultati generali sono coerenti con l'assenza di associazione tra abbassamento della BP e alterazione del flusso ematico cerebrale (o aumento degli eventi clinici) in un periodo di 3 mesi rispetto all’abbassamento standard di BP». Ciò – concludono - suggerisce che l'abbassamento intensivo della PA non causa ipoperfusione cerebrale in pazienti con SVD grave.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Croall ID, Tozer DJ, Moynihan B, et al. Effect of Standard vs Intensive Blood Pressure Control on Cerebral Blood Flow in Small Vessel Disease: The PRESERVE Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 2018 Mar 5. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.5153. [Epub ahead of print]
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