Malattia di Pompe, prima Consensus europea sull'avvio e la sospensione dell'ERT nel paziente adulto

╚ stata pubblicata online sull'European Journal of Neurology la prima Consensus europea relativa all'avvio e alla sospensione della terapia enzimatica sostituiva (ERT) nei pazienti adulti affetti da malattia di Pompe. Le raccomandazioni sono state stilate sulla base di una vasta esperienza di 10 anni da parte di esperti internazionali.

È stata pubblicata online sull’European Journal of Neurology la prima Consensus europea relativa all’avvio e alla sospensione della terapia enzimatica sostituiva (ERT) nei pazienti adulti affetti da malattia di Pompe. Le raccomandazioni sono state stilate sulla base di una vasta esperienza di 10 anni da parte di esperti internazionali.

La malattia di Pompe, o glicogenosi di tipo II, è un raro disordine ereditario multisistemico con coinvolgimento predominante a livello muscolare, ricordano gli autori, coordinati da Ans T. van der Ploeg, del Centro per le Malattie Lisosomiali e Metaboliche, Centro Medico Universitario Erasmus, Rotterdam (Olanda).

La malattia è causata da un deficit dell’alfa-glucosidasi acida lisosomiale che porta a un ridotto catabolismo del glicogeno nei lisosomi e, di conseguenza, a un accumulo di glicogeno nei tessuti del corpo, alla base delle varie manifestazioni cliniche a esordio precoce e tardivo, caratterizzate soprattutto da debolezza muscolare assiale e dei cingoli e coinvolgimento della respirazione.

Le ragioni del documento e la sua elaborazione
Nel 2006 si è resa disponibile l’ERT in Europa e negli USA grazie all’alfa-glucosidasi acida umana ricombinante. «Una guida su quando iniziare e interrompere l’ERT nei pazienti con malattia di Pompe è importante» sottolineano gli autori «soprattutto perché molti medici sono poco familiari con la malattia e i costi del trattamento sono elevati».

«Inoltre» specificano «questo trattamento cronico ha un forte impatto sulla vita dei pazienti: le infusioni sono effettuate a settimane alterne e richiedono circa 4 ore». Raccomandazioni sul trattamento e/o la gestione di pazienti adulti con malattia di Pompe sono state redatte in diversi Paesi, ma non esistono linee guida generali europee

È stato quindi costituito nel 2014 l’European Pompe Consortium, una rete di esperti provenienti da 11 Paesi europei nel campo di questa patologia, nell’ambito del quale sono stati organizzati tre incontri di consenso. Gli esperti hanno intrapreso una revisione sistematica della letteratura per determinare l'efficacia dell’ERT in pazienti adulti sulla base di una serie di misure cliniche e di qualità della vita.

Al termine degli incontri, è stato raggiunto un consenso su: come deve essere confermata la diagnosi della malattia di Pompe, quando deve essere avviato il trattamento, le ragioni per arrestare il trattamento, l'uso dell’ERT durante la gravidanza. Tale consenso si è basato sul parere degli esperti e sul supporto della letteratura.

A tale proposito, «uno studio clinico e 43 studi osservazionali, per un totale di 586 pazienti adulti, hanno fornito le prove di un effetto benefico dell’ERT a livello di gruppo» riportano van der Ploeg e colleghi. «A livello di singolo paziente, la risposta al trattamento varia, ma i fattori associati alla risposta del paziente all’ERT non sono stati descritti in molti studi».

«Undici studi osservazionali si sono focalizzati sui pazienti più gravemente colpiti, suggerendo che l’ERT può anche essere utile in questi pazienti» precisano gli esperti. Invece «non ci sono studi sugli effetti dell’ERT nei pazienti presintomatici».

LE RACCOMANDAZIONI SULL’AVVIO DELL’ERT
Il trattamento dovrebbe essere avviato nei pazienti che soddisfano tutti i seguenti criteri:
1) Il paziente dovrebbe avere una diagnosi confermata di malattia di Pompe, stabilita dal test di attività enzimatica nei leucociti, nei fibroblasti o nel muscolo scheletrico e/o dalla dimostrazione di mutazioni patogene in entrambi gli alleli del gene GAA. (Nota. Un test di screening positivo su un campione di sangue secco dovrebbe sempre essere seguito da uno di questi test per la conferma della diagnosi).
2) Il paziente deve essere sintomatico, ovvero dovrebbe presentare debolezza muscolare scheletrica o coinvolgimento dei muscoli respiratori osservati con apposite valutazioni cliniche.
3) Il paziente dovrebbe impegnarsi per un trattamento regolare (a settimane alterne) così come per un monitoraggio regolare (almeno una volta all'anno) necessario per valutare la risposta al trattamento.
4) Il clinico dovrebbe impegnarsi per un trattamento e un monitoraggio regolari.
5) Il paziente dovrebbe avere una residua funzione muscolare scheletrica e respiratoria, che è considerata funzionalmente rilevante e clinicamente importante per il paziente al fine di mantenere o migliorare la sua condizione.
6) Il paziente non dovrebbe avere un’altra malattia pericolosa per la vita in fase avanzata, laddove un trattamento di sostegno vitale è inappropriato.

LE RACCOMANDAZIONI SULLA SOSPENSIONE DELL’ERT
La sospensione del trattamento dovrebbe essere considerata a causa di uno qualsiasi dei seguenti motivi:
1) Il paziente soffre di gravi reazioni associate alle infusioni che non possono essere gestite adeguatamente.
2) Sono rilevati alti titoli anticorpali (anti-ERT) che possono contrastare in modo significativo l'effetto dell’ERT.
3) Il paziente vuole interrompere l'ERT.
4) Il paziente non è aderente alle infusioni regolari o alle valutazioni cliniche annuali.
5) Il paziente ha un'altra malattia pericolosa per la vita che è in fase avanzata, laddove un trattamento di sostegno vitale è inappropriato.
6) Non vi è alcuna indicazione che la funzione muscolare scheletrica e/o la funzione respiratoria siano state stabilizzate o migliorate nei primi 2 anni dopo l'inizio del trattamento, come rilevato in base alle valutazioni cliniche.
N.B. Se dopo la sospensione del trattamento la malattia ha un peggioramento più veloce rispetto al periodo di trattamento in corso, può essere considerata la ripresa dell’ERT.
La continuazione dell'ERT può essere considerata durante la gravidanza e l’allattamento.

Arturo Zenorini

Bibliografia:
van der Ploeg AT, Kruijshaar ME, Toscano A, et al. European consensus for starting and stopping enzyme replacement therapy in adult patients with Pompe disease: a 10-year experience. Eur J Neurol, 2017 May 6. [Epub ahead of print]
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