Un’analisi condotta ad Harvard e pubblicata su JAMA Neurology dimostra che, nei pazienti affetti da miastenia grave (MG) giovanile, tanto la plasmaferesi (PLEX) quanto la somministrazione endovenosa di immunoglobuline (IVIG) hanno alti tassi di risposta come terapie di mantenimento e sono quindi ragionevoli opzioni di trattamento. In questo contesto, rispetto all’IVIG, la PLEX può offrire tassi di risposta più costanti.

«La MG è un disordine autoimmune della giunzione neuromuscolare causata da autoanticorpi diretti contro varie proteine della placca motoria terminale, più frequentemente i recettori dell’acetilcolina (AChR)» ricordano gli autori, guidati da Wendy K. M. Liew, del Dipartimento di Neurologia del Boston Children’s Hospital (Harvard Medical School di Boston). «Scopo del trattamento è migliorare la forza e la resistenza del paziente attraverso la facilitazione della trasmissione neuromuscolare» continuano. «Ciò si può realizzare sopprimendo la produzione degli anticorpi anomali con farmaci come i corticosteroidi oppure modulando la risposta immune con IVIG o PLEX. In effetti vi sono preoccupazioni relative agli effetti collaterali della terapia cortisonica, come l’aumento di peso, modificazioni della crescita staturale e della mineralizzazione ossea, non completamente reversibili».

«Nella MG giovanile, l’immunomodulazione mediante IVIG e PLEX è classicamente prescritta in caso di esacerbazioni improvvise, ottimizzazione della forza prima di una timectomia o nei bambini non responsivi ai farmaci immunosoppressori» scrivono Liew e colleghi. «Lo scopo del nostro studio era quello di confrontare l’efficacia di PLEX e IVIG nella terapia di mantenimento della MG giovanile. Vista la relativa scarsità di dati relativi alla forma giovanile di MG rispetto a quella adulta, sono stati anche analizzati la storia naturale, gli studi clinici, altri trattamenti medici e la risposta alla timectomia».

È stata effettuata un’analisi retrospettiva, lungo un periodo di 33 anni, riguardante 54 bambini e adolescenti affetti da MG giovanile afferenti a una clinica specializzata neuromuscolare e a un laboratorio di elettromiografia in un ospedale universitario pediatrico di terzo livello. Come outcome primario si è considerata la risposta al trattamento, misurata sia in termini di miglioramento all’esame fisico obiettivo, sia sotto il profilo del miglioramento riferito dal paziente in relazione ai sintomi e alle capacità funzionali.

«Gli outcomes soggettivi e oggettivi sono apparsi ben correlati fra loro» affermano i ricercatori. «Sia PLEX che IVIG hanno dato elevati tassi di risposta». Su 27 pazienti con MG giovanile generalizzata in terapia con IVIG, PLEX o entrambi gli approcci, 7 pazienti su 7 trattati solo con PLEX hanno risposto alla terapia, mentre 5 su 10 pazienti trattati che hanno ricevuto solo IVIG hanno dato lo stesso esito. Inoltre, hanno risposto alle cure 9 su 10 soggetti sottoposti a entrambi i trattamenti.

Si è rilevata una differenza significativa nel tasso di risposta tra i pazienti sottoposti a PLEX rispetto ai soggetti che hanno ricevuto IVIG (P=0,4). L’età più precoce alla quale si è iniziata la terapia con PLEX attraverso un accesso venoso periferico è stata di 9 anni, mentre il bambino più piccolo al quale sono state infuse IVIG aveva 9 mesi. È stata effettuata la timectomia in 17 ragazzi, di cui 11 hanno manifestato un significativo miglioramento postoperatorio.

«Mentre l’efficacia di PLEX e IVIG sono ben stabilite negli studi condotti sull’adulto, il nostro studio rappresenta il primo tentativo di confronto tra i due approcci come terapie di mantenimento nella MG giovanile» ribadiscono gli autori «e abbiamo trovato differenze significative nei miglioramenti obiettivi e soggettivi alle visite di controllo nei soggetti trattati con uno o l’altro trattamento o con entrambi». Riguardo al tempo più adatto per effettuare la timectomia – osservano Liew e colleghi – è un aspetto rimasto controverso per via del ruolo tuttora non completamente chiarito del timo nello sviluppo del sistema immunitario.

Arturo Zenorini

Liew WK, Powell CA, Sloan SR, et al. Comparison of Plasmapheresis and Intravenous Immunoglobulin as Maintenance Therapies for Juvenile Myasthenia Gravis. JAMA Neurol, 2014 Mar 3. [Epub ahead of print]
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