Neurologia e Psichiatria

Narcolessia, chi si ferma è perduto. Anzi, addormentato

Parliamo di narcolessia, una malattia rara che in Italia colpisce circa 800 persone. Questo in realtà potrebbe essere solo la punta dell'iceberg perché in base ai dati epidemiologici si ritiene che i pazienti potrebbero essere molti di più, fino a 25 mila. Di recente, l'Associazione Italiana Narcolettici e Ipersonni ha condotto sondaggio tra i suoi iscritti che ha fornito un quadro chiaro - e purtroppo non particolarmente positivo- della situazione dei malati e della loro qualità di vita. In arrivo c'è un nuovo farmaco che ha dimostrato una buona efficacia nel ridurre l'eccessiva sonnolenza diurna.

Addormentarsi di colpo mentre si sta mangiando oppure parlando con un amico. Oppure quando si è seduti sulla metro o su un tram. In pratica ci si addormenta ogni volta che ci si ferma e si interrompe l'attività fisica. Ma ci sono anche altri sintomi. Si può cadere a terra anche quando si prova una forte emozione. Oppure durante una discussione si possono avere allucinazioni simili a "sogni ad occhi aperti", che in alcuni casi si sovrappongono alla realtà e interagiscono con essa.

Possono sembrare situazioni buffe, in realtà si tratta di una condizione che se non curata può essere gravemente invalidante e in grado di compromettere la qualità di vita. Stiamo parlando della narcolessia, una malattia caratterizzata da eccessiva sonnolenza diurna.

Si tratta di una malattia rara che in Italia colpisce circa 800 persone. Questo in realtà potrebbe essere solo la punta dell’iceberg perché in base ai dati epidemiologici si ritiene che i pazienti potrebbero essere molti di più, fino a 25 mila. Sono i casi non diagnosticati, persone con una cattiva qualità di vita e con un potenziale rischio di vita per sé e per gli altri.

Ma cosa è la narcolessia? È una patologia neurologica caratterizzata da una disfunzione del ciclo del sonno, in cui sono ridotte le fasi di sonno profondo, quelle veramente ristoratrici e il paziente passa dalla fase di addormentamento al sonno REM, senza la preziosa fase intermedia.

È caratterizzata da eccessiva sonnolenza diurna: mediamente ogni 2/3 ore il narcolettico prova il progressivo ma irresistibile ed improcrastinabile impulso ad addormentarsi.

La causa non è ben nota ma probabilmente per ragioni di autoimmunità si ha la deplezione di un fondamentale neurotrasmettitore: la orexina nota anche come ipocretina. L’esordio è quasi immediato, dalla sera alla mattina, e può avvenire non solo in età adulta ma anche nell’adolescenza o nell’infanzia.

Ci sono alcuni farmaci che la possono curare, almeno in parte. Un nuovo farmaco è appena stato registrato. Però questa malattia presenta un quadro di assistenza e cura disomogeneo sul territorio nazionale, come accade per tutte le malattie rare. Non è pensabile che i centri di eccellenza siano presenti in tutte le regioni. Sei pazienti su dieci sono costretti a spostarsi nelle regioni dove sono presenti i centri di eccellenza per la narcolessia, sarebbe utile che le regioni collaborando fra loro, aiutino queste persone nel raggiungere questi centri che giocoforza devono essere sovraregionali, evitando loro di ricevere una diagnosi tardiva, dopo che, per anni, sono stati curati per qualcos’altro.

LE DUE FORME DI NARCOLESSIA Nella sua forma più frequente, la narcolessia di tipo 1, all’eccessiva sonnolenza diurna si associano la cataplessia (improvvisa perdita del tono muscolare, durante la veglia, indotta da stimoli emozionali) e altre manifestazioni, dovute all‘andamento atipico del sonno REM, quali le allucinazioni ipnagogiche e le paralisi del sonno. La narcolessia di tipo 2, nella quale non c’è cataplessia, è meno frequente ed è caratterizzata dal sintomo della sonnolenza.

Nei soggetti che soffrono di narcolessia, la percezione di un ridotto livello di benessere e di salute comporta alterazioni del tono dell’umore, delle funzioni cognitive e della percezione della fatica e del dolore, determinando una peggiore qualità della vita, e un elevato rischio di infortuni sul lavoro e di incidenti stradali. Inoltre, gravi alterazioni del sonno si possono associare a modificazioni dell’omeostasi cardiovascolare, metabolica e immunologica. Con queste premesse, è facile immaginare che la narcolessia possa provocare ridotto rendimento scolastico, rischio di bocciature, se non diagnosticata, e, nel lavoro, ridotta produttività, mancata progressione di carriera e minore soddisfazione sul lavoro.

RUOLO DELL’ASSOCIAZIONE DEI PAZIENTI Da alcuni anni, le persone affette da narcolessia hanno un valido punto di riferimento nell’Associazione Italiana Narcolettici e Ipersonni  (AIN).

«Quando siamo nati eravamo solo in 8 persone e la sede era a Bologna dove eravamo ospitati dal Centro del Sonno del prof. Plazzi, il più importante in Italia per la cura della narcolessia - dice Icilio Ceretelli, presidente dell’AIN.
Adesso siamo in 300 e la sede si è spostata a Firenze. Ci occupiamo essenzialmente di due cose. Informare sulla malattia le istituzioni e i medici con congressi e attraverso i media la cittadinanza. Con attività nelle scuole ma anche nelle università. Pensate che nelle Università si dà pochissimo spazio allo studio delle patologie del sonno, e quindi gli studenti in medicina e i giovani medici di narcolessia sanno ben poco. Ecco perché cerchiamo di essere presenti ai congressi medici, realizziamo opuscoli e altro materiale informativo.

Inoltre - prosegue Ceretelli - svolgiamo un’attività di assistenza alle persone con narcolessia per aiutarle nel loro inserimento nella vita sociale, nei percorsi di cura e nell’ottenimento della invalidità. Molti non sanno che la narcolessia, essendo una malattia rara, rientra nel Decreto Ministeriale n. 279 del 18 maggio 2001, Regolamento di istituzione della Rete Nazionale delle Malattie Rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie e la sua diagnosi da diritto all’esenzione dal pagamento dei ticket relativi alle analisi di controllo per la malattia.

L’associazione si sostiene con donazioni private, cene benefiche e con il 5 per mille. «I nostri fondi –ricorda Ceretelli- servono soprattutto a stimolo per la ricerca.

RUOLO DEI FARMACI Attualmente vi sono essenzialmente tre farmaci che offrono un reale benefico alle persone con narcolessia. Si tratta del modafinil (noto con il nome di Provigil), un farmaco ad azione stimolante. L’esatto meccanismo con cui modafinil favorisce la veglia non è noto. Il farmaco ripristina e/o migliora i livelli e la durata della veglia e della vigilanza diurna in maniera dose-dipendente.

L’altro farmaco prescritto a questi pazienti è il sodio oxibato (nome commerciale Xyrem). Va assunto un paio di volte al giorno: prima di addormentarsi e a metà notte. In questo modo il sonno diventa più ristoratore.

La novità nella cura di questi malati è il pitolisant, (nome commerciale Wakix) primo farmaco in grado di promuovere l'attività delle vie istaminergiche nel sistema nervoso centrale. Ha già dimostrato efficacia nel ridurre l'eccessiva sonnolenza diurna. Nello studio pubblicato da poche settimane da Lancet Neurology, ,somministrato una volta al giorno per due mesi in soggetti con una forma severa di narcolessia con cataplessia, pitolisant  ha diminuito significativamente anche la frequenza degli attacchi di cataplessia. La cataplessia consiste in un'improvvisa perdita di tono muscolare scatenata da vari fattori, ma soprattutto dalle emozioni.

Come dichiara il presidente Ceretelli  «Per il pitolisant è stata sottomessa all’Agenzia Italiana del farmaco una richiesta di inserimento nella Classe A, che comporterebbe il rimborso da parte del Ssn. D’altra parte, sia l’attuale classificazione come Cnn, che un’eventuale inserimento nella Classe C, dovrebbero prevedere la fornitura gratuita ai malati con narcolessia da parte delle Regioni, in attuazione delle indicazioni dell’Aifa e del Ministero della Salute, specifiche per il trattamento delle malattie rare».

QUALITA’ DELLA VITA «Le persone con narcolessia possono svolgere le attività delle altre persone –dice Ceretelli- ma serve loro del tempo, della calma. Se per studiare alcune pagine di un libro uno studente impiega un paio di ore, chi la ha narcolessia ne impiega il doppio o il triplo. Perché quando si addormenta, al risveglio spesso non ricorda più nulla e deve ricominciare da capo. Però è possibile fare tutto, anche laurearsi e fare ricerca.

Accanto ai necessari trattamenti farmacologici, spiega il professor Giuseppe Plazzi, direttore del Centro di Riferimento sulla Narcolessia dell’Istituto di Neuroscienze dell’Ospedale Bellaria di Bologna “si devono modificare le abitudini quotidiane. È importante che i pazienti si abituino a fare dei sonnellini. Un riposino di cinque o dieci minuti può dare al paziente un’autonomia di veglia anche di alcune ore e consente di affrontare attività impegnative, come ad esempio guidare”.

Pe runa vita autonoma poter disporre guidare una autovettura può essere importante, anche dal punto di vista psicologico. Un narcolettico diagnosticato, con una terapia valida può ottenere la patente. Tuttavia non basta fare la classica visita per la patente, ma si deve andare in commissione medica, meglio con documentazione del neurologo che ci segue. Non si può in nessun caso ottenere una patente di categoria superiore alla B.

QUESTIONARIO DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA NARCOLETTICI Per conoscere più a fondo l’impatto della malattia sulla qualità di vita dei malati, lo scorso anno l’AIN ha promosso un sondaggio tra i suoi iscritti che ha fornito un quadro chiaro – e purtroppo non particolarmente positivo- della situazione dei malati e della loro qualità di vita. Il sondaggio è stato completato e rielaborato e adesso i risultati sono disponibili.

L’86 % degli intervistati è risultato affetto dalla forma più grave, quella con cataplessia (narcolessia di tipo 1) e il 14% da narcolessia senza cataplessia (tipo 2).

Nonostante in molti casi la diagnosi di malattia sia sensibilmente più rapida di quanto noto dalla letteratura internazionale, spesso l'accertamento della malattia arriva ancora molto in ritardo: solo per il 41% dei rispondenti il tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi è inferiore a un anno, per il 19% va dai 2 ai 4 anni, e per ben il 40% è superiore a 5 anni. In più della metà dei casi il riconoscimento da parte dei medici è quindi tardivo.

“Le diagnosi errate formulate frequentemente nei soggetti narcolettici, nella prima fase del percorso diagnostico – spiega il professor Plazzi – sono depressione, disturbi di personalità, Sindrome da fatica cronica, disturbi del movimento ed epilessia. In realtà, la sonnolenza del paziente narcolettico ha caratteristiche particolari, perché si manifesta spesso con un bisogno di sonno non procrastinabile e, soprattutto, la cataplessia presenta in età pediatrica caratteristiche particolari che la rendono difficilmente riconoscibile. La conoscenza di questi aspetti va promossa nei medici per far si che i pazienti vengano correttamente diagnosticati e che questo avvenga in tempi sempre più brevi”.

In riferimento al gruppo di rispondenti al questionario, il trattamento farmacologico più utilizzato nei pazienti con narcolessia di tipo 1 è il sodio oxibato: 81% dei casi. Altri trattamenti assunti sono modafinil (47%) e venlafaxina (19%). Dai dati emerge, inoltre, che il 50% degli intervistati assume almeno due farmaci.

Per quanto riguarda i pazienti con narcolessia di tipo 2 (senza cataplessia), il farmaco utilizzato, nove volte su dieci, è il modafinil (89%).

In riferimento all’efficacia dei trattamenti, dalle risposte si evince che spesso i farmaci non permettono un controllo completo dei sintomi. Solo nel 30% dei casi, infatti, la terapia farmacologica raggiunge questo obiettivo. In particolare, nel 61% dei casi è efficace sulla sonnolenza diurna, ma solo nel 53% controlla la cataplessia, che quindi continua a presentarsi in circa la metà dei malati, insieme ad altri sintomi potenzialmente invalidanti

Tra le criticità che emergono dalle risposte al questionario, due meritano particolare attenzione. La prima riguarda gli effetti indesiderati dei farmaci assunti, che interessano ben il 41% degli intervistati, a fronte di un 52% che non ne riporta.

La seconda concerne l’accesso ai Centri specializzati nella diagnosi e nella gestione della narcolessia, che, nella maggior parte dei casi non sono presenti nelle Regioni di residenza degli intervistati (64%) Per questo l’associazione da anni combatte per l’interregionalità dei centri specializzati di riferimento, per ricevere una diagnosi certa, un piano terapeutico e una assistenza adeguata.

Infine, nonostante la maggioranza degli intervistati sia abbastanza soddisfatta di come la propria Regione garantisce l’accesso ai farmaci, il 16% non è soddisfatto perché ha difficoltà a ritirare il farmaco nelle vicinanze del luogo di residenza o lamenta lungaggini burocratiche relative all’accettazione, da parte dell’Azienda Sanitaria di appartenenza o della Regione di residenza, del piano terapeutico redatto da un centro di un’altra Regione.

“Il bisogno fondamentale che emerge dal vissuto degli intervistati è il riconoscimento della narcolessia da parte dei responsabili del Servizio Sanitario Nazionale e da parte della Società” afferma Icilio Ceretelli, Presidente dell’Associazione Italiana Narcolettici. “Chiediamo di realizzare campagne informative per trasmettere ai cittadini una maggiore comprensione e percezione di questa malattia, ma aspettiamo anche nuovi farmaci, auspicabilmente efficaci e con scarsi effetti collaterali”, e, continua Ceretelli, “per noi è fondamentale dare centralità e valore alle persone che vivono in modo diretto e indiretto le conseguenze invalidanti di questa malattia, riducendo lo stigma sociale e migliorando la qualità della vita.”

La realizzazione di un "percorso virtuoso", che emerge come esigenza dal questionario, si potrebbe ottenere con un programma diagnostico-terapeutico-assistenziale, che accompagni il paziente narcolettico in tutte le fasi della gestione della sua malattia. In altre parole, considerata la complessità delle indagini diagnostiche, dell’impostazione e del monitoraggio dei protocolli terapeutici e di tutti gli altri bisogni assistenziali, a fronte del ridotto numero di pazienti presenti in Italia, compatibile con una malattia rara, sarebbe di fondamentale importanza poter istituire un Percorso Diagnostico Terapeutico e Assistenziale (PDTA) della Narcolessia a livello nazionale.

Su questo fronte appare fondamentale il ruolo delle Regioni, che, riconoscendo anche i centri di Eccellenza Interregionali, contribuiranno a formulare il PDTA Nazionale per la narcolessia, favorendo l’accesso ai farmaci in condizioni di piena rimborsabilità da parte del SSN, e garantendo così a tutti i narcolettici il diritto alla salute.

Le risposte al questionario ci offrono informazioni utili sulla percezione soggettiva del paziente narcolettico rispetto alla malattia e alla qualità dell’assistenza socio-sanitaria. La prospettiva del malato permette di individuare gli ostacoli che si trovano sul percorso diagnostico-terapeutico, dalla manifestazione dei primi sintomi, alla definizione della diagnosi e alla prescrizione di una terapia farmacologica corretta da parte dello specialista competente, e permette, al tempo stesso, di poter immaginare soluzioni migliorative.