Negli anziani con fibrillazione atriale l'uso di anticoagulanti riduce il rischio di demenza

Neurologia

Gli anziani con fibrillazione atriale (AF) sperimentano un più rapido declino cognitivo globale e hanno un aumentato rischio di demenza rispetto a persone di età simile che non hanno AF, sebbene l'uso di farmaci anticoagulanti possa ridurre questo rischio. Lo suggerisce una nuova ricerca pubblicata online su "Neurology".

Gli anziani con fibrillazione atriale (AF) sperimentano un più rapido declino cognitivo globale e hanno un aumentato rischio di demenza rispetto a persone di età simile che non hanno AF, sebbene l'uso di farmaci anticoagulanti possa ridurre questo rischio. Lo suggerisce una nuova ricerca pubblicata online su “Neurology”.

In uno studio condotto su oltre 2.000 adulti anziani senza demenza che sono stati seguiti per una media di 6 anni, il tasso di declino cognitivo è stato più rapido per i partecipanti con AF rispetto a quelli senza AF. I pazienti con AF avevano anche il 40% in più di probabilità di sviluppare demenza. I partecipanti che hanno assunto farmaci anticoagulanti hanno avuto un rischio per demenza ridotto del 60% mentre non c'è stata riduzione del rischio tra coloro che hanno assunto farmaci antiaggreganti.

Il "nucleo" della scoperta
«In questo studio di popolazione su adulti più anziani, abbiamo scoperto che l’AF era associata a un declino più rapido delle funzioni cognitive globali - come il pensiero e la memoria - e a un maggior rischio di demenza e, in particolare, che le persone anziane con AF che assumevano farmaci anticoagulanti avevano meno probabilità di sviluppare demenza rispetto a quelli che non assumevano farmaci anticoagulanti» ribadiscono gli autori, coordinati da Chengxuan Qiu, del Centro di Ricerca sull’Invecchiamento dell'Istituto Karolinska di Stoccolma (Svezia).

«Il nostro studio suggerisce che le persone anziane con AF possono avere un rischio maggiore di demenza, tuttavia, l'assunzione di farmaci anticoagulanti può ridurre il rischio di demenza dovuta ad AF» chiariscono.

Alla ricerca di fattori di rischio modificabili
«Prove crescenti hanno suggerito che l'AF può avere un ruolo importante nella disfunzione cognitiva» ma l'associazione è stata costantemente mostrata solo tra i pazienti con ictus e quelli di età inferiore a 75 anni scrivono gli autori.

Le incongruenze nelle scoperte precedenti potrebbero essere attribuibili a differenze metodologiche; per esempio, l'AF incidente è stata raramente presa in considerazione. Inoltre, l'effetto potenzialmente protettivo degli anticoagulanti per la funzione cognitiva e nel ritardare l'insorgenza della demenza non è stato sufficientemente studiato, osservano.

La motivazione per lo studio, riferiscono gli autori, è stata il «tremendo onere rappresentato dalla demenza sugli individui e sulla società» e la mancanza di una cura o di una terapia modificante la malattia (DMARD). «L'identificazione di fattori di rischio modificabili per la demenza che possono essere mirati per un intervento terapeutico o preventivo per ridurre il rischio è di fondamentale importanza» aggiungono.

I ricercatori hanno utilizzato i dati dello studio nazionale svedese sull'invecchiamento e la cura della popolazione a Kungsholmen (SNACK), Stoccolma, per esaminare le associazioni dell’AF con demenza, sottotipi di demenza e declino cognitivo nelle persone di età =/> 60 anni.

Hanno preso in considerazione l’AF prevalente e incidente e hanno indagato l'impatto del trattamento antitrombotico sullo sviluppo della demenza. Il campione di studio finale consisteva di 2.263 partecipanti che erano senza demenza al basale (età media: 73,1 anni; SD: 10,5 anni; 65% donne).

Le valutazioni di follow-up sono state effettuate per pazienti di età 78 anni, le valutazioni venivano eseguite ogni 3 anni. Le valutazioni consistevano in interviste faccia a faccia, esami clinici e test di laboratorio, inclusa la genotipizzazione dell'APOE e misurazioni del colesterolo totale e dei livelli di emoglobina glicata.

I partecipanti con AF al basale sono stati classificati come “AF prevalente”; coloro che hanno sviluppato AF durante il periodo di follow-up prima della diagnosi di demenza o della morte sono stati considerati come “AF incidente”.

La funzione cognitiva globale è stata valutata utilizzando il Mini-Mental Status Examination (MMSE); I criteri del DSM-IV sono stati usati per diagnosticare la demenza. Le covariate includevano istruzione, consumo eccessivo di alcool, fumo e attività fisica, nonché condizioni come ipertensione, diabete, insufficienza cardiaca, malattia coronarica e funzione renale anormale.

Antipiastrinici non efficaci e potenzialmente dannosi in questo contesto
I ricercatori hanno scoperto che i partecipanti con AF prevalente erano più anziani, meno istruiti, con più probabilità di essere maschi e fisicamente inattivi. Inoltre, avevano maggiori probabilità di avere morbilità come ipertensione, diabete, insufficienza cardiaca, ictus ischemico/attacco ischemico transitorio (TIA) e malattia coronarica, rispetto a quelli senza AF prevalente.

Durante il periodo di follow-up di 9 anni (dal 2001 al 2004 al 2010-2013, follow-up medio per persona: 5,8 anni, SD: 2,2 anni), l'11,4% dei partecipanti senza AF ha sviluppato un’AF incidente. Del campione, il 14,9% dei pazienti ha sviluppato demenza incidente, compreso il 6,2% con demenza di Alzheimer (AD) e il 2,5% con demenza vascolare o demenza mista.

Utilizzando modelli misti lineari con AF come variabile tempo-variabile, i ricercatori hanno scoperto che l’AF era significativamente associata a una diminuzione media annuale accelerata del punteggio MMSE dopo aggiustamento per fattori demografici e stile di vita e malattie croniche.

Modelli di regressione di Cox hanno dimostrato che l’AF era significativamente associata a un aumentato rischio di demenza, dopo aggiustamento per fattori confondenti (hazard ratio [HR], 1,40; IC 95%, 1,11 - 1,77); tuttavia, l'associazione era statisticamente evidente solo tra le donne e portatori APOE epsilon4 (HR, 1,46; IC 95%, 1,10 - 2,94 e HR, 1,74; IC 95%, 1,17-2,59, rispettivamente).

Non hanno modificato sostanzialmente i risultati l’esclusione delle persone con ictus prevalente/TIA al basale e la censura delle persone alle date in cui si sono verificati ictus/TIA incidente. Le analisi di regressione di Cox hanno anche rivelato che l’AF era significativamente associata a un aumentato rischio di demenza combinata vascolare e mista (HR, 1,88; IC 95%, 1,09 - 3,23) ma non con rischio di AD (HR 1,33, IC 95%, 0,92 – 1,94).

I modelli di regressione di Cox con ponderazione del punteggio di propensione hanno mostrato che tra i partecipanti con AF prevalente al basale o AF incidente che si è sviluppata durante il periodo di follow-up di 6 anni, l'uso di farmaci anticoagulanti era associato a un ridotto rischio di demenza (HR, 0.40; 95% CI, 0,18 - 0,92). L'uso di farmaci antipiastrinici non era significativamente associato a un aumentato rischio di demenza (HR, 1,84, IC 95%, 0,99-3,42).

Si apre un nuovo scenario clinico
«Supponendo che ci fosse una relazione causale tra l'uso di farmaci anticoagulanti e un ridotto rischio di demenza, abbiamo stimato che circa il 54% dei casi di demenza (rischio attribuibile alla popolazione 0,46, IC 95%: 0,22-0,95) sarebbe stato ipoteticamente prevenuto se tutti i pazienti con AF avessero ricevuto farmaci anticoagulanti» commentano gli autori.

«Le persone con AF hanno bassa gittata cardiaca, stasi sistemica del sangue e stato ipercoagulabile, che possono causare coaguli di sangue, insufficiente perfusione cerebrale e ischemia cerebrale, e la condizione ischemica nel cervello potrebbe promuovere depositi di proteine tossiche» ipotizzano Qiu e colleghi.

«Tutti questi percorsi possono collegare l'AF al declino cognitivo e, alla fine, alla demenza» scrivono, osservando che le attuali linee guida per la gestione dell’AF raccomandano farmaci anticoagulanti come il warfarin invece degli antipiastrinici come l'acido acetilsalicilico (ASA) a basso dosaggio per la prevenzione dell'ictus, «dal momento che gli antipiastrinici non sono solo inefficaci per la prevenzione dell'ictus ma aumentano anche il rischio di sanguinamento tra i pazienti con AF».

È quindi probabile che i pazienti con AF che assumono antiaggreganti possano manifestare sia emorragia che ischemia nel cervello, «che, a loro volta, aumentano il rischio di demenza» affermato gli autori.

Dati che portano a migliorare la gestione dell’AF in età avanzata
La «scoperta più importante è che l'uso di un anticoagulante orale è stato associato a una riduzione del 60% del rischio di demenza nei pazienti con AF, che è il doppio del beneficio riscontrato in una recente revisione sistematica con meta-analisi» commenta in un editoriale di accompagnamento Luciana Sposato, professore associato di Neurologia alla Western University (Ontario, Canada) che non era coinvolta nello studio.

L'attuale studio ha anche dimostrato che l'associazione tra AF e demenza era presente solo tra donne e portatori di APOE epsilon4, suggerendo che «i cambiamenti degenerativi possono anche giocare un ruolo nella fisiopatologia della demenza» ha aggiunto.

La specialista ha osservato che i tentativi di dimostrare che gli anticoagulanti orali prevengono la demenza conducendo uno studio controllato randomizzato sarebbero «non fattibili, dal momento che la maggior parte dei pazienti richiederebbe anticoagulanti orali per la prevenzione dell'ictus, e ciò impedirebbe loro di essere randomizzati a nessun trattamento o ad ASA». Per questo motivo, «studi osservazionali ampi e ben condotti, come il presente, forniscono le migliori prove disponibili per testare questa ipotesi».

«Questi risultati sottolineano la necessità di migliorare la gestione clinica dei pazienti con AF, soprattutto considerando che una percentuale considerevole di persone anziane con AF non sta utilizzando farmaci anticoagulanti» precisano gli autori.

Qiu e colleghi avvertono infine che i risultati relativi all'associazione di farmaci antipiastrinici con rischio di demenza sono «solo indicativi, non conclusivi, e sottolineano la necessità di ulteriori ricerche su questo argomento».

A.Z.

Ding M, Fratiglioni L, Johnell K, et al. Atrial fibrillation, antithrombotic treatment, and cognitive aging: A population-based study. Neurology. 2018 Oct 10. pii: 10.1212/WNL.0000000000006456. doi: 10.1212/WNL.0000000000006456. [Epub ahead of print]
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Sposato LA, Chen LY. Reduced risk of dementia among patients with atrial fibrillation receiving oral anticoagulants. Neurology. 2018 Oct 10. pii: 10.1212/WNL.0000000000006458. doi: 10.1212/WNL.0000000000006458. [Epub ahead of print]
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