Neurologia e Psichiatria

Neuromielite ottica, terapia iniziale: analisi firmata Johns Hopkins e Mayo Clinic

Un trattamento iniziale con rituximab, micofenolato e, in minore misura, azatioprina riduce in modo significativo i tassi di recidiva nei pazienti affetti da neuromielite ottica (NMO) e da disturbo dello spettro della NMO (NMOSD). Nei soggetti in cui il trattamento iniziale fallisce, spesso si ottiene una remissione quando si passa da uno all’altro di questi farmaci. Lo rivela un’analisi retrospettiva apparsa online su JAMA Neurology.

«La NMO, malattia infiammatoria demielinizzante del sistema nervoso centrale (SNC) distinta dalla sclerosi multipla (SM), porta a cecità e paralisi e si caratterizza per la presenza di neurite ottica (ON), mielite trasversa estesa longitudinalmente (TM) e, in circa il 70% dei casi, per la presenza nel siero di IgG anti-aquaporina 4 (AQP4-IgG)» ricordano gli autori, un gruppo di ricercatori guidati da Maureen A. Mealy, della Johns Hopkins University di Baltimora (Maryland), e Dean M. Wingerchuk, della Mayo Clinic di Scottsdale (Arizona).

«I pazienti affetti da NMOSD sono sieropositivi per AQP4-IgG e mostrano evidenze di fatti infiammatori simili alla NMO, compresi TM, ON o infiammazione del tronco encefalico» proseguono. «Trattamenti modificanti la malattia per la prevenzione delle recidive nei pazienti con NMO e NMOSD si basano sulla immunosoppressione, anche perché alcune terapie immunomodulanti impiegate per la SM sembrano aggravare la NMO».

Sebbene non siano stati condotti trial randomizzati comparativi o controllati con placebo di terapie immunosoppressive per la NMO e non vi sia consenso su come selezionare la terapia iniziale – aggiungono gli autori - vi sono evidenze che azatioprina, mofetil micofenolato e rituximab siano efficaci nel ridurre i tassi di recidiva.
Pertanto, spiegano Mealy, Wingerchuk e colleghi «abbiamo condotto questo studio retrospettivo per confrontare i tassi di recidiva e insuccesso del trattamento in pazienti con MNO e NMOSD che ricevevano azatioprina, micofenolato o rituximab quale terapia iniziale immunosoppressiva a lungo termine al Johns Hopkins Hospital e alla Mayo Clinic».

In particolare, gli autori hanno effettuato un’analisi retrospettiva multicentrica su 90 pazienti con NMO e NMOSD trattati con i 3 farmaci suddetti (i più ampiamente utilizzati negli USA in questa indicazione) nel corso dei 10 anni precedenti (32 pazienti trattati con azatioprina, 28 con mofetil micofenolato e 30 con rituximab) , confrontandoli sotto il profilo della riduzione delle recidive, dei tassi di fallimento di trattamento e degli effetti benefici del dosaggio ottimale, ponendo come misura principale di outcome i tassi annualizzati di recidiva.

In modo simile a quanto emerso in precedenti studi, tutti e 3 gli agenti immunosoppressori hanno conseguito una riduzione del tasso di recidive nei pazienti con NMO. Si sono notate, però, differenze tra i vari farmaci. «È emerso» scrivono gli autori «che rituximab ha ridotto il tasso di recidiva fino all’88,2%, con il raggiungimento della remissione completa in 2 soggetti su 3. Da parte sua, il micofenolato ha diminuito il medesimo tasso fino all’87,4%, con un tasso di fallimento però del 36%. Quanto all’azatioprina, si è rilevata una riduzione del tasso di recidiva del 72,1% ma con un tasso di fallimento del 53% nonostante l’impiego concomitante di prednisone».

«Rispetto a micofenolato e rituximab, che mostrano migliori tassi di riduzione di recidiva quando il dosaggio è ottimizzato, fino ad arrivare rispettivamente a 90,2% e 97,9%, il trattamento con azatioprina mostra rischi maggiori» commentano gli autori. «In particolare il tasso di fallimento, pari al 53%, è significativamente superiore a quello del micofenolato e del rituximab a dosaggi ottimali, pari nell’ordine a 25% e 17%».

«Rituximab» aggiungono «appare un’opzione efficace, con la più alta riduzione del tasso di recidiva e la più bassa quota di insuccessi tra i 3 immunosoppressori esaminati, e con una quota di insuccessi pari a solo il 17% sotto stretto monitoraggio della conta delle cellule CD19 e CD20, senza significative differenze in base a età, sesso, etnia e status sierico delle AQP4-IgG».

«Anche il micofenolato è una alternativa efficace. Il tasso di insuccesso, ottimizzando la dose, si attesta al 25%» affermano ancora gli studiosi. «Da notare che i pazienti in cui il trattamento con micofenolato non ha successo hanno tendenza a recidivare spesso. Pertanto a questi soggetti dovrebbe essere modificata la prescrizione farmacologica il prima possibile. Come per l’azatioprina, anche nel trattamento con micofenolato è raccomandato un trattamento concomitante con prednisone per i primi 6 mesi, con i rischi connessi a una terapia corticosteroidea associata».

«I pazienti che passano da una terapia immunosoppressiva a un’altra a causa di un pregresso insuccesso generalmente rispondono bene alla nuova terapia» sostengono gli autori. «Su 18 pazienti in cui era fallita la terapia iniziale con azatioprina, rituximab o micofenolato, 14 hanno avuto successo passando a micofenolato o rituximab». Nei casi resistenti – si fa notare – si possono considerare come opzioni aggiuntive metotrexate, ciclofosfamide ed eculizumab, inibitore della frazione proteica C5a del sistema del complemento, attualmente in studio in fase III per i pazienti con NMO in cui le terapie standard hanno fallito.

Arturo Zenorini

Mealy MA, Wingerchuk DM, Palace J, et al. Comparison of Relapse and Treatment Failure Rates Among Patients With Neuromyelitis Optica: Multicenter Study of Treatment Efficacy. JAMA Neurol, 2014 Jan 20. [Epub ahead of print]
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