Noi, i pazienti emicranici candidati al trattamento con anticorpi monoclonali anti-CGRP

Quali pazienti dovrebbero assumere i nuovi anticorpi monoclonali diretti al peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) per la prevenzione dell'emicrania? E quali indicazioni accetteranno i pagatori? Sono questi i problemi che l'American Headache Society (AHS) affronterà in un prossimo position paper. L'annuncio è stato dato in Arizona, nel corso dell'AHS Scottsdale Headache Symposium.

Quali pazienti dovrebbero assumere i nuovi anticorpi monoclonali diretti al peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) per la prevenzione dell'emicrania? E quali indicazioni accetteranno i pagatori? Sono questi i problemi che l'American Headache Society (AHS) affronterà in un prossimo position paper. L’annuncio è stato dato in Arizona, nel corso dell’AHS Scottsdale Headache Symposium.

Con tre inibitori CGRP approvati quest'anno dalla FDA – ossia erenumab, fremanezumab e galcanezumab [i primi due registrati anche all’EMA, nessuno per ora dall’AIFA] - l'accesso ai nuovi farmaci è una questione emergente per pazienti e medici, ha detto, in sessione plenaria a Scottsdale, David Dodick della Mayo Clinic, membro del comitato esecutivo dell'AHS.

«Avevamo previsto che queste terapie sarebbero state costose, così come ciò ne avrebbe limitato l'accesso ai pazienti» ha proseguito. «Proprio per questo l'AHS prevede di pubblicare una dichiarazione di consenso con criteri utili a guidare i medici e, auspicabilmente, le autorità di rimborso negli Stati Uniti, in merito a quali pazienti dovrebbero avere accesso a queste terapie».

Le tre raccomandazioni principali del prossimo documento di consenso dell'AHS
Le raccomandazioni indicheranno che, per iniziare il trattamento con anticorpi monoclonali diretti al CGRP o al suo recettore (nell’insieme definiti “anti-CGRP”), i pazienti devono avere:

  • diagnosi di emicrania episodica secondo i criteri ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders), con o senza aura, con 4-7 giorni mensili di cefalea ogni mese e sia (a) intolleranza o inadeguata risposta in un periodo di prova di 6 settimane ad almeno due dei seguenti farmaci: topiramato, sodio divalproex/valproato di sodio, beta-bloccanti, antidepressivi triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina o altri trattamenti di livello A o B secondo le linee guida AAN (American Academy of Neurology)-AHS del 2012, sia (b) disabilità almeno moderata secondo la definizione MIDAS (Migraine Disability Assessment) o HIT-6 (Headache Impact Test);
  • diagnosi ICHD-3 di emicrania episodica, con o senza aura, di 8-14 giorni mensili di cefalea ogni mese e soddisfazione dei criteri indicati sopra in (a), senza dover documentare una disabilità moderata. «Riteniamo che se i pazienti hanno da 8 a 14 giorni mensili di mal di testa ogni mese, la maggioranza avrà comunque una moderata disabilità» ha osservato Dodick;
  • diagnosi ICHD-3 di emicrania cronica e soddisfazione dei criteri descritti sopra in (a) oppure intolleranza o risposta inadeguata a un minimo di due iniezioni trimestrali di onabotulino tossina.

Da usare in add-on, in assenza di controindicazioni specifiche

Il documento delineerà inoltre i criteri per il riautorizzazione all'uso una volta iniziato il trattamento con anticorpi monoclonali anti-CGRP. «La durata della riautorizzazione dovrebbe essere indefinita e guidata dalla risposta del paziente e dall'attestazione del fornitore di assistenza sanitaria» ha detto Dodick.

Gli anticorpi monoclonali anti-CGRP, ha aggiunto il neurologo, possono essere usati come terapia aggiuntiva; non hanno controindicazioni specifiche mentre presentano un profilo favorevole in relazione agli eventi avversi sistemici.

«Si può concludere che questi anticorpi siano appropriati per i pazienti che hanno avuto una precedente intolleranza a farmaci, o per i soggetti con comorbilità che potrebbero essere aggravate dagli attuali farmaci preventivi» ha specificato Dodick.

Cautela nelle donne in età riproduttiva, importante la pianificazione familiare
Gli anticorpi monoclonali anti-CGRP, peraltro, presentano alcuni “warnings”, principalmente correlati al fatto che le donne in età riproduttiva sono la più grande popolazione di pazienti emicranici.

«Non esistono dati di sicurezza per le donne in gravidanza» ha specificato lo specialista. «Uno dei problemi maggiori sta nel fatto che questi farmaci hanno una lunga emivita: se non è mai stata attuato un counseling di pianificazione familiare con i pazienti in modo coerente prima, deve essere certamente fatto al momento in cui si inizia il trattamento con uno di questi anticorpi».

«Non sappiamo fino a che punto sono sicuri per una donna incinta o per un feto in via di sviluppo» ha ribadito. Non ci sono dati di sicurezza sul loro uso neppure per le donne che allattano.

Ci sono ancora molte domande senza risposta sugli anticorpi monoclonali anti-CGRP, ha osservato Dodick, ma il documento di posizione AHS sarà un primo passo per aiutare i medici a utilizzare questi trattamenti nella pratica clinica.

«Pensiamo che questo sia importante: riteniamo cioè di avere assunto una vera posizione di difesa nei confronti dei nostri pazienti» ha affermato Dodick. «Abbiamo cercato di essere buoni amministratori delle risorse e di essere consapevoli di un'assistenza sanitaria economicamente efficace, ma abbiamo anche cercato di delineare il tipo di paziente che riteniamo debba avere accesso a queste nuove terapie emergenti».

G.O.

Dodick D. Practical considerations in selecting the new treatments for migraine patients: How to choose which patients and which new treatments for our patients. AHS SHS 2018, Scottsdale