Nuovo position paper dell'American Headache Society su prevenzione e trattamento dell'emicrania

Con i recenti progressi nei nuovi farmaci e nella tecnologia dei dispositivi per il trattamento dell'emicrania, l'American Headache Society (AHS) ha rilasciato - pubblicata su "Headache" - una dichiarazione di consenso sulle strategie sia preventive sia acute per la pratica clinica.

Con i recenti progressi nei nuovi farmaci e nella tecnologia dei dispositivi per il trattamento dell'emicrania, l'American Headache Society (AHS) ha rilasciato – pubblicata su “Headache” - una dichiarazione di consenso sulle strategie sia preventive sia acute per la pratica clinica.

L'AHS ha sviluppato la sua dichiarazione di consenso dopo aver esaminato le linee guida esistenti e recenti studi clinici e tenendo discussioni con numerose parti interessate. La dichiarazione AHS discute le migliori pratiche per prevenire l'emicrania con trattamenti orali, incluse le strategie basate su un inizio con una bassa dose e una lenta titolazione, e con trattamenti iniettabili più recenti, come i farmaci recentemente approvati per il peptide del gene della calcitonina (CGRP).

Un'altra sezione del position paper discute le migliori pratiche per il trattamento acuto dell'emicrania con trattamenti sia orali che iniettabili, e un'altra discute le strategie per l'utilizzo della neuromodulazione e della terapia bio-comportamentale per il trattamento sia preventivo che acuto.

«Ritengo che il take-home home message del documento sia che tutti i fornitori di assistenza a chiunque abbia emicranie dovrebbero essere consapevoli che esistono elevate evidenze per terapie preventive, acute e anche terapie bio-comportamentali e che conoscere queste opzioni dovrebbe aiutare a ridurre la disabilità dei nostri pazienti» ha dichiarato Kathleen B. Digre, professore di neurologia e oftalmologia all'University of Utah, a Salt Lake City, e corresponding author del testo.

L’impostazione della nuova guida
Digre ha fatto notare che diversi trattamenti di emicrania attualmente disponibili hanno dimostrato efficacia. Tuttavia, «c'è una grande necessità di nuove terapie perché non tutti rispondono a tutto» e molte terapie sono associate ad eventi avversi (AE)».

Il protocollo di iniezione una volta al mese con alcuni dei nuovi anticorpi monoclonali (mAbs) comporta anche importanti implicazioni in termini di aderenza, ha detto Digre. L’FDA lo scorso anno ha approvato fremanezumab e galcanezumab, due mAbs che hanno come bersaglio il ligando CGRP ed erenumab che si rivolge al recettore CGRP.

Questi tre trattamenti si uniscono alla onabotulina-tossina A come le uniche terapie preventive per l'emicrania iniettabili attualmente approvate dalla FDA. I mAbs sono approvati per l'emicrania episodica e cronica, mentre l'onabotulinumtoxinA è approvato per la condizione cronica.

Inoltre, sulla base dei risultati iniziali degli studi in corso di fase 3, si prevede che una richiesta di approvazione del mAb eptinezumab mirato al CGRP sarà depositata presso la FDA entro la fine dell'anno.

Digre ha affermato che con la nuova dichiarazione di consenso «stiamo cercando di aiutare i fornitori di cure perché potrebbero non sapere quando utilizzare un farmaco preventivo e quali sono quelli disponibili». La dichiarazione di consenso è inoltre intesa a fornire indicazioni sul trattamento acuto.

Ha aggiunto che anche se le notizie recenti si sono concentrate su nuovi trattamenti, è anche importante ricordare ai medici i "vecchi" trattamenti. «Stiamo davvero cercando di difendere i nostri pazienti in modo che ottengano il trattamento che funzionerà per loro» ha detto.

Per la dichiarazione di consenso, l'emicrania episodica è stata definita come caratterizzata da meno di 15 giorni mensili di mal di testa (MHD) o giorni di emicrania mensile (MMD). L'emicrania cronica è stata definita dalla presenza di almeno 15 MHD, di cui almeno 8 erano MMD.

La prevenzione dell'emicrania
«Nessuno dei trattamenti preventivi orali attualmente disponibili è stato progettato specificamente per l'emicrania» scrivono gli autori del documento. Aggiungono che a causa dei tassi spesso elevati di AE e della moderata efficacia, oltre alle controindicazioni, solo dal 3% al 13% dei pazienti aderisce al trattamento preventivo.

Tuttavia, «le raccomandazioni per quando iniziare un trattamento preventivo sono invariate» scrivono. Queste situazioni sono: quando gli attacchi di emicrania interferiscono con le attività quotidiane anche dopo un trattamento acuto e quando un paziente sperimenta quattro o più MHD.

La gestione preventiva dovrebbe essere presa in considerazione anche per i pazienti con sottotipi rari, come emicrania emiplegica ed emicrania con aura prolungata.

Trattamenti orali basati sulle prove citati includono farmaci antiepilettici e beta-bloccanti, nonché l'uso a breve termine di frovatriptan per l'emicrania mestruale. Un avvertimento importante è che gli antiepilettici valproato di sodio e topiramato non dovrebbero essere prescritti alle donne in età fertile a causa del rischio di difetti al nascituro in caso di gravidanze inattese.

Altri trattamenti che sono «probabilmente efficaci e dovrebbero essere considerati per la prevenzione dell'emicrania «includono alcuni antidepressivi e il bloccante del recettore dell'angiotensina candesartan».

Le raccomandazioni del protocollo per il trattamento preventivo con farmaci orali sono i seguenti:
  • utilizzare un trattamento basato sull'evidenza;
  • avviare il paziente a una terapia con una dose bassa e quindi titolare lentamente;
  • se possibile, raggiungere una dose terapeutica;
  • dare al trattamento il tempo necessario per giudicare adeguatamente la sua efficacia;
  • definire aspettative realistiche in merito alla risposta e agli AE;
  • massimizzare l'aderenza attraverso l'educazione del paziente e la gestione delle aspettative.
Per i nuovi farmaci iniettabili, l'AHS sottolinea che questi trattamenti spesso «funzionano più velocemente e potrebbero non richiedere la titolazione». Tuttavia, gli autori del documento affermano che il costo di questi farmaci «sarà quasi certamente» più alto di quello dei farmaci preventivi generici orali.

Quindi, al fine di ottenere un'assistenza costo/efficace, «è importante che le indicazioni per iniziare il trattamento con gli anticorpi anti-CGRP siano ampiamente capite e seguite da vicino», scrivono.

Per misurare l'efficacia di qualsiasi trattamento preventivo, una riduzione del 50% negli MHD può essere utile nella pratica e negli studi clinici, ma devono essere considerati anche altri fattori che si concentrano sul singolo paziente, come la gravità del dolore, i sintomi associati, la capacità funzionale e la qualità della vita, si legge nel position paper.

Il trattamento acuto
Le raccomandazioni del protocollo di trattamento per l'emicrania acuta sono le seguenti:
  • utilizzare un trattamento basato sull'evidenza quando possibile;
  • trattare al primo segno di dolore;
  • utilizzare un'opzione non orale quando gli attacchi sono associati a nausea o vomito o il paziente ha difficoltà a deglutire;
  • monitorare la tollerabilità e la sicurezza;
  • considerare i trattamenti di salvataggio auto-somministrati;
  • evitare l'uso eccessivo di farmaci per le acuzie.
I trattamenti orali basati sull'evidenza per gli attacchi di emicrania acuta di gravità da lieve a moderata includono farmaci anti-infiammatori non steroidei, come l'aspirina, analgesici non oppioidi, paracetamolo o combinazioni analgesiche caffeinate. Per attacchi moderati o gravi, devono essere utilizzati agenti specifici per l'emicrania, come la diidroergotamina e i triptani.

«Come nel caso del trattamento preventivo, le misure di esito validate e orientate al paziente di successo del trattamento acuto possono aiutare a verificare che i pazienti abbiano avuto una risposta significativa e identificare la necessità di aggiustamenti a un regime terapeutico», scrivono gli autori.

Agenti emergenti con nuovi meccanismi di azione che hanno dimostrato efficacia – aggiungono - includono gli antagonisti del recettore CGRP a piccola molecola ubrogepant e rimegepant e l'agonista del recettore della serotonina lasmiditan.

Approcci non farmacologici
Gli autori osservano che la neuromodulazione e / o la terapia bio-comportamentale possono essere appropriate anche per il trattamento preventivo e acuto. L'uso di questi approcci dovrebbe essere basato sui bisogni del singolo paziente.

«La neuromodulazione può essere utile per i pazienti che preferiscono terapie non farmacologiche o che vi rispondono male, non possono tollerarle o hanno controindicazioni alla farmacoterapia» spiegano.

Per il trattamento acuto e preventivo dell'emicrania, la FDA ha approvato la stimolazione magnetica transcranica a impulso singolo, la stimolazione elettrica del nervo trigemino e la stimolazione del nervo vago non invasivo.

La terapia bio-comportamentale comprende il biofeedback, la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e le terapie di rilassamento. Per ognuna, esiste una prova di livello A «validata empiricamente» che è efficace come trattamento acuto e preventivo per l'emicrania - da sola o insieme al trattamento farmacologico.

«È estremamente importante che le persone non dimentichino che la CBT e gli altri metodi si sono rivelati utili» ha detto Digre. «Volevamo continuare a promuovere queste informazioni perché sono importanti quanto i farmaci». Gli autori notano anche l'importanza dell'istruzione e delle modifiche allo stile di vita, compresa la consulenza personalizzata su dieta, esercizio fisico e un'adeguata idratazione.

A.Z.

American Headache Society. The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache, 2019;59(1):1-18. doi: 10.1111/head.13456.
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