Neurologia e Psichiatria

Parkinson, dopaminoagonisti da sospendere in caso di disturbi del controllo degli impulsi

Quasi la metÓ dei pazienti con malattia di Parkinson (PD) che assumono dopaminoagonisti (DA) sviluppa disturbi del controllo degli impulsi (ICD) a 5 anni. Lo dimostra una nuova ricerca pubblicata online su "Neurology". Gli autori dello studio, in particolare, hanno scoperto che, nei pazienti con PD, la prevalenza di ICD Ŕ balzata dal 19,7% al basale al 32,8% a 5 anni, con un'incidenza cumulativa di circa il 46%.

Quasi la metà dei pazienti con malattia di Parkinson (PD) che assumono dopaminoagonisti (DA) sviluppa disturbi del controllo degli impulsi (ICD) a 5 anni. Lo dimostra una nuova ricerca pubblicata online su “Neurology”. Gli autori dello studio, in particolare, hanno scoperto che, nei pazienti con PD, la prevalenza di ICD è balzata dal 19,7% al basale al 32,8% a 5 anni, con un'incidenza cumulativa di circa il 46%.

Sulla base dei dati dello studio “Drug Interaction with Genes in Parkinson Disease” (DIGPD), i risultati hanno anche dimostrato che, dopo la sospensione dei DA, gli ICD si sono progressivamente risolti in circa la metà dei casi.

Un equilibrio difficile tra effetti benefici ed effetti collaterali
I ricercatori hanno descritto i primi casi di associazione tra DA e ICD nei primi anni 2000. Tuttavia, da allora, nessuno ha valutato la loro incidenza longitudinalmente, ricordano gli autori, guidati da Jean-Christophe Corvol, dell'Assistance Publique Hopitaux de Paris e dei Dipartimenti di Neurologia e Genetica presso l'Hôpital Universitaire Pitié-Salpêtrière di Parigi (Francia).

Gli ICD sono stati tracciati dall'inizio della coorte DIGPD nel 2009, spiegano Corvol e colleghi. «Il risultato che abbiamo ottenuto è stato impressionante: circa la metà dei pazienti sottoposti a DA ha sviluppato ICD durante il follow-up».

«Poiché abbiamo avuto anche dati sulle dosi di DA a ciascuna visita, abbiamo esaminato la relazione tra i ICD e dosi e trovato una forte relazione tra dose cumulativa di DA e ICD» aggiungono. Come tutti i farmaci, i DA hanno effetti collaterali, incluso il rischio di ICD, scrivono gli autori, ma forniscono anche benefici, come ritardo nella comparsa di fluttuazioni motorie e discinesia.

«Non crediamo che i nostri risultati compromettano il rapporto rischio/beneficio di questi farmaci nel PD, ma l'equilibrio dovrebbe essere valutato a livello individuale per ciascun paziente» chiariscono gli autori. «Poiché gli ICD possono migliorare dopo la sospensione dei farmaci, la nostra raccomandazione è di monitorare attentamente e sistematicamente questi disturbi durante il follow-up dei pazienti con PD».

I risultati attuali sono coerenti con altre ricerche che hanno rilevato un'incidenza cumulativa a 5 anni del 47% in 46 pazienti con PD trattati con DA (Mov Disord, 2013; 28: 327-333). Inoltre, la ricerca mostra che gli ICD rimangono comuni tra le persone con PD (Parkinsonism Relat Disord, 2014; 20: 22-26) e possono includere comportamenti sessuali compulsivi, hobby e ipercreatività. I DA sono il principale fattore di rischio (J Clin Neurosci, 2007; 14: 1178-1181).

Il protocollo dello studio, basato su dati longitudinali
Per lo studio, gli investigatori hanno reclutato partecipanti consecutivi per lo studio longitudinale del DIGPD da maggio 2009 a luglio 2013 presso quattro ospedali universitari e quattro ospedali generali in Francia. Circa il 41% dei 411 partecipanti erano donne, l'età media dei partecipanti era di 62 anni e il follow-up medio era di 3,3 anni.

Alle visite di base e regolari, specialisti dei disordini del movimento hanno condotto interviste semi-strutturate faccia a faccia. Hanno valutato i sintomi della disregolazione dopaminergica nel mangiare, comprare, svolgere hobby, gioco d'azzardo, sesso e creatività. Hanno usato la Parte 1 della Movement Disorder Society Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) che include un item specifico per valutare la disregolazione dopaminergica.

Poiché gli ICD possono risolversi e riapparire nel tempo, i ricercatori hanno utilizzato modelli di equazione di stima generalizzati per studiare l'associazione tra DA e la prevalenza degli ICD a ogni visita. A una o più visite, più di 4 partecipanti su 10 (il 42,6%) ha presentato un ICD.

Il 73,5% dei pazienti che hanno assunto un DA nei precedenti 12 mesi tendeva a essere più giovane e di sesso maschile e presentarsi con una durata della malattia più lunga. Non ci sono state altre differenze tra i gruppi dopo che i ricercatori hanno apportato le correzioni per età, sesso e durata della malattia.

Frequenza di ICD negli utilizzatori di DA rispetto a chi non li ha mai assunti
Gli ICD sono stati 2,23 volte più frequenti in coloro che hanno usato un DA nei precedenti 12 mesi rispetto a quelli che non lo hanno fatto e 4,23 volte più frequenti nei "sempre-utilizzatori" contro i "mai-utilizzatori" di DA.

La popolazione dello studio comprendeva 306 persone senza un ICD al basale e almeno una visita aggiuntiva. Un totale di 94 partecipanti a questo gruppo hanno sviluppato ICD. L'incidenza complessiva cumulativa a 5 anni del 46% includeva un'incidenza del 51,5% tra i non utilizzatori e il 12,4% tra i non utilizzatori.

In un modello corretto, non vi era alcuna differenza nell'associazione di formulazioni standard o a rilascio prolungato di DA con gli ICD. I ricercatori hanno anche seguito 30 pazienti con ICD dopo che avevano smesso di assumere DA. L'ICD si è risolto progressivamente, lasciando il 50% dei pazienti senza tali disturbi 1 anno dopo.

L'aumento della prevalenza di ICD nel tempo è stato più pronunciato nei pazienti incidenti rispetto a quelli con una durata della malattia più lunga. «Pertanto gli ICD tendono a verificarsi nei primi anni della malattia, mentre la loro frequenza è più stabile dopo alcuni anni» scrivono i ricercatori.

Gli uomini hanno sviluppato ICD più frequentemente rispetto alle donne nel corso del tempo (rapporto di prevalenza: 1,13; intervallo di confidenza al 95% [CI]: 1,02 - 1,26). Inoltre, i pazienti più giovani hanno avuto una maggiore prevalenza dei disturbi a tutte le visite (rapporto di prevalenza per 1 anno di età: 0,97; IC 95%: 0,96 - 0,98).

L’importanza del counseling al paziente e ai caregiver
Tuttavia, i ricercatori non hanno riscontrato un'associazione forte tra levodopa e ICD, «sebbene ci fosse qualche evidenza che una maggiore dose di levodopa fosse associata a un lieve aumento del rischio di ICD». Lo studio potrebbe avere avuto una potenza insufficiente per rilevare una piccola dimensione dell'effetto o le dosi utilizzate erano troppo basse. «Il più lungo follow-up ci consentirà di esaminare questo problema» osservano i ricercatori.

«Quando si prescrivono farmaci dopaminergici, il medico deve sensibilizzare il paziente, il caregiver o la famiglia sul rischio di ICD ed è molto importante informare chi vive con il paziente perché il paziente spesso non riconosce sistematicamente il comportamento» aggiungono. È consigliata l'istruzione per tutti i pazienti all'inizio del trattamento e a ogni visita successiva.

Inoltre, i pazienti dovrebbero essere informati che l'ICD potrebbe migliorare una volta che hanno interrotto il farmaco. «Facendo ciò, pensiamo che sia ancora possibile utilizzare questi farmaci in modo sicuro nella maggior parte dei pazienti» sostengono gli autori.

La valutazione annuale longitudinale di una coorte relativamente ampia di pazienti con PD rappresenta un punto di forza dello studio. Questo progetto ha permesso agli investigatori di valutare una storia completa dell'uso di DA, l'insorgenza tempo-dipendente degli ICD e qualsiasi relazione dose-effetto.

L'età relativamente giovane dei partecipanti è però un limite potenziale. L'età più giovane è associata agli ICD e all'uso di DA e questo potrebbe aver contribuito a sopravvalutarne la frequenza. Le prossime fasi di ricerca possono includere l'esame di come aiutare i medici a identificare i pazienti con PD ad alto rischio di ICD.

«Attualmente la nostra ricerca si concentra sui fattori di rischio genetici in questa popolazione» affermano gli autori. «In un precedente articolo abbiamo dimostrato che l'aggiunta di informazioni genetiche su 13 geni candidati migliora drasticamente l'accuratezza di un modello predittivo». Attualmente Corvol sta coordinando un progetto per identificare nuovi geni associati gli ICD nel PD.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Corvol JC, Artaud F, Cormier-Dequaire F, et al. Longitudinal analysis of impulse control disorders in Parkinson disease. Neurology, 2018 Jun 20. doi: 10.1212/WNL.0000000000005816. [Epub ahead of print]
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