Post hoc del trial WAKE-UP, trombolisi con alteplase efficace anche nei pazienti colpiti da ictus lacunare

Anche i pazienti colpiti da ictus con infarti lacunari (ictus lacunari) possono beneficiare della riperfusione farmacologica con alteplase, secondo i risultati di un'analisi post hoc dello studio WAKE-UP, pubblicati online su "JAMA Neurology".

Anche i pazienti colpiti da ictus con infarti lacunari (ictus lacunari) possono beneficiare della riperfusione farmacologica con alteplase, secondo i risultati di un'analisi post hoc dello studio WAKE-UP, pubblicati online su “JAMA Neurology”.

Un outcome favorevole a 90 giorni era numericamente più probabile quando questi pazienti erano randomizzati ad alteplase piuttosto che a placebo (59% vs 46%, OR aggiustato [adjOR] 1,68, IC al 95% 0,76-3,69). Anche la distribuzione dei punteggi della scala modificata di Rankin (mRS) non era significativamente spostata in favore del gruppo alteplase allo stesso follow-up (adjOR 1,94, IC al 95% 0,95-3,93).

«Mentre lo studio WAKE-UP non è stato potenziato per dimostrare l'efficacia del trattamento nei sottogruppi di pazienti, qui i risultati indicano che l'associazione di alteplase endovena (IV) con l’esito funzionale non differisce nei pazienti con infarti lacunari definiti dall’imaging rispetto a quelli che subiscono altri sottotipi di ictus» scrivono gli autori guidati da Ewgenia Barow, del Centro Medico Universitario Hamburg-Eppendorf Martinistraße, in Germania.

Dato che è sempre stato incerto se la trombosi giochi un ruolo nella fisiopatologia degli infarti lacunari, il trattamento di dissoluzione del coagulo è ritenuto un aiuto opinabile, osservano i ricercatori. Argomentazioni contro l'uso di alteplase in questi pazienti includono preoccupazioni su un aumentato rischio di emorragia intracranica sintomatica (SICH) e l'idea che gli ictus lacunari siano associati a una storia naturale «più benigna», aggiungono gli autori.

In effetti, una morte e un SICH sono state osservate entro 90 giorni dalla somministrazione di alteplase, mentre nessun evento di questo tipo si è verificato nel gruppo placebo. Peraltro, l'unico paziente SICH non era stato trattato per l'ipertensione (con pressione arteriosa sistolica che raggiungeva 250 mm Hg) al momento del ricovero o durante l'infusione.

«Questo paziente deve essere considerato una violazione del protocollo e non avrebbe dovuto essere stato trattato con alteplase IV a causa di ipertensione non controllabile» sostengono però Barow e colleghi.

«L'attuale analisi ribalta ulteriormente la bilancia in favore del trattamento degli ictus lacunari» commenta comunque Pooja Khatri, dell'Università di Cincinnati, in un editoriale di commento. «Seppure sia post hoc, esplorativo e probabilmente sottodimensionato, lo studio di Barow e colleghi non mostra alcuna modificazione dell'effetto a seconda del sottotipo di ictus».

Nuove opportunità di trattamento ma anche difficoltà in termini di imaging
Il WAKE-UP era un trial di trombolisi guidata da risonanza magnetica (RM) in pazienti con ictus acuti con tempo di insorgenza sconosciuta. Dei 503 pazienti arruolati, 108 avevano infarti lacunari acuti (lesioni ischemiche sottocorticali nel territorio di una piccola arteria penetrante).

Questo gruppo era più giovane rispetto al resto della coorte del WAKE-UP (età media 63 vs 66 anni, p = 0,003) e comprendeva più uomini (68,5% vs 63,5%). Tali pazienti erano stati ricoverati con ictus meno gravi (punteggio mediano alla NIH Stroke Scale: 5 vs 6; p <0,001) ed erano meno propensi ad avere una storia di fibrillazione atriale (1,9% vs 14,4%, p <0,001).

Anche le lesioni erano più piccole (mediana del volume della lesione DWI [immagini pesate in diffusione]: 0,7 vs 3,8 mL, p <0,001). All'interno del sottogruppo con infarto lacunare, non sono state riscontrate differenze significative al basale tra il 50.9% dei pazienti trattati con alteplase e il resto assegnato al placebo.

Dato il nuovo segnale secondo cui la trombolisi può funzionare nell'infarto lacunare, potrebbe essere logisticamente più difficile selezionare pazienti colpiti da ictus per questa terapia a più di 4,5 ore dall'ultimo stato conosciuto di benessere, rileva Khatri.

«La speranza è che si possa sostituire la RM con una o due strategie di imaging con tomografia computerizzata (TC) quale metodica più economica per identificare questi pazienti, ma attualmente questa sembra una prospettiva più distante» scrive l'editorialista.

«I dipartimenti di emergenza che hanno una politica di utilizzo dell'imaging TC per prima cosa dovranno portare molti pazienti senza occlusioni visualizzate in angiografia TC allo scanner RM in modo rapido, per evitare di perdere pazienti con infarti lacunari» prosegue Khatri.

Pertanto, conclude, potrebbe essere che la RM sia «l'approccio più inclusivo ed efficiente nella maggior parte dei pazienti».

G.O.

Barow E, Boutitie F, Cheng B, et al. Functional Outcome of Intravenous Thrombolysis in Patients With Lacunar Infarcts in the WAKE-UP Trial. JAMA Neurol, 2019 Mar 25. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0351. [Epub ahead of print]
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Khatri P. Thrombolysis Works in Lacunar Infarct, Complicating Imaging Selection. JAMA Neurol, 2019 Mar 25. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0214. [Epub ahead of print]
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