Prevenzione dell'emicrania cronica, tossina botulinica più efficiente del topiramato. #AHA2018

Il trattamento con OnabotulinumtoxinA è più efficace, meglio tollerato e determina un superiore miglioramento funzionale nella prevenzione dell'emicrania cronica rispetto al topiramato, farmaco anticonvulsivante. Lo suggeriscono i risultati dello studio FORWARD presentati a San Francisco (USA), nel corso del meeting annuale dell'American Headache Society (AHS).

Il trattamento con OnabotulinumtoxinA è più efficace, meglio tollerato e determina un superiore miglioramento funzionale nella prevenzione dell'emicrania cronica rispetto al topiramato, farmaco anticonvulsivante. Lo suggeriscono i risultati dello studio FORWARD presentati a San Francisco (USA), nel corso del meeting annuale dell’American Headache Society (AHS).

Nello studio prospettico, in aperto, della durata di 36 settimane, i ricercatori hanno rilevato che una percentuale maggiore di pazienti nel gruppo trattato con OnabotulinumtoxinA (Botox, Allergan) (40%) ha raggiunto l'outcome primario di una riduzione del 50% o superiore dei giorni di emicrania rispetto al basale a confronto degli arruolati nel gruppo topiramato (12%).

«La ragione per cui abbiamo condotto questo esperimento sta nel fatto che se guardiamo a ciò che accade nella comunità rispetto ai dati pubblicati c'è un po’ di differenza: nella pratica clinica il topiramato tende a essere un trattamento preventivo di prima linea» ha detto il primo autore dello studio, Andrew Blumenfeld, direttore dell’Headache Center of Southern California, a Carlsbad.

Finora risultati contrastanti
Lo studio FORWARD (Efficacy and Safety Study of BOTOX® Compared to Topiramate for the Prevention of Chronic Migraine in Adults) non è il primo a guardare all’ OnabotulinumtoxinA per il trattamento dell'emicrania. Alcune delle ricerche precedenti erano meno convincenti, compresa una revisione del 2011 di due studi randomizzati, controllati con placebo, dove i ricercatori avevano indicato una "leggera riduzione" dell'emicrania cronica con onabotulinumtoxinA.

Una meta-analisi delle prove disponibili pubblicate l'anno seguente aveva indicato un "beneficio da piccolo a modesto" per la tossina rispetto al placebo nel trattamento dell'emicrania cronica. Nel 2016, quando aggiornò le sue linee guida sulle neurotossine del botulino nelle malattie neurologiche, l'American Academy of Neurology (AAN) esaminò le prove per il trattamento del mal di testa.

Le linee guida dell’AAN dichiarano che:
  • OnabotulinumtoxinA si è dimostrato efficace e dovrebbe essere offerto per aumentare i giorni senza cefalea (evidenza di livello A) ed è probabilmente efficace e dovrebbe essere considerato per migliorare la qualità della vita correlata alla salute (livello B) nell'emicrania cronica.
  • Si è stabilito che OnabotulinumtoxinA è inefficace e non dovrebbe essere offerto per l'emicrania episodica (livello A) ed è probabilmente inefficace per cefalee di tipo tensivo cronico (livello B).
Dati di post-marketing supportano onabotulinumtoxinA come profilassi efficace per l'emicrania cronica, secondo una ricerca presentata alla conferenza dell'European Academy of Neurology (EAN) l'anno scorso.

Un confronto con il "mondo reale"
Nel FREEDOM, disegnato come studio “real world”, i pazienti hanno ricevuto un'iniezione da 155 U di OnabotulinumtoxinA in tre cicli a 12 settimane di distanza o il topiramato titolato fino alla dose approvata nelle prime 12 settimane e poi mantenuto a 50-100 mg/die fino alla 36ma settimana.

In un confronto con i punteggi basali del 9-Item Patient Health Questionnaire (PHQ-9), il trattamento con onabotulinumtoxinA è risultato associato a significativi miglioramenti nei sintomi della depressione rispetto al topiramato alla 36ma settimana. I punteggi medi erano 4.4 nel gruppo delle tossine vs 7.1 nel gruppo topiramato (P <0.001).

I ricercatori hanno anche confrontato la funzione cognitiva usando le performance COWAT (Controlled Oral Word Association Test). Hanno trovato la terapia con tossina associata a un piccolo aumento dei punteggi COWAT, suggerendo una migliore cognizione/fluenza verbale, da una media di 1,2 alla 12ma settimana 12 a 2,8 alla 36ma settimana.

Al contrario, i punteggi COWAT sono diminuiti di 2,8 punti nel gruppo topiramato già dalla 12ma settimana «suggerendo che cambiamenti cognitivi si verificano precocemente nel trattamento con topiramato». È stato importante confrontare l'efficienza anziché l'efficacia, ha osservato Blumenfeld. «L'efficienza implica efficacia e buona tollerabilità che permettono di mantenere più a lungo il trattamento con il farmaco» ha detto.

Questa misura è rilevante perché «molti pazienti nel braccio del topiramato hanno interrotto il trattamento a causa di effetti collaterali o per la mancanza di efficacia».

Solo il 19% del gruppo topiramato ha completato le 36 settimane di studio contro l'82% del gruppo trattato con onabotulinumtoxinA. L'alto tasso di interruzione nel gruppo topiramato precludeva un confronto tra i punteggi COWAT alla settimana 36. I ricercatori hanno utilizzato un approccio statistico di osservazione di base portato avanti per compensare i pazienti con dati non completi.

Superiorità centrata nella persistenza in trattamento
I principali motivi di sospensione dello studio includevano l'inefficacia, riportata nel 5% del gruppo trattato con onabotulinumtoxinA e nel 19% del gruppo topiramato. Anche il tasso di interruzioni a causa di eventi avversi è stato inferiore nel gruppo botox rispetto al gruppo topiramato, con il 4% rispetto al 51%.

La proporzione di pazienti trattati con tossina che hanno segnalato uno o più eventi avversi è stata del 45%, rispetto al 77% del gruppo topiramato. I ricercatori hanno riportato eventi avversi correlati al trattamento, rispettivamente nel 17% e nel 69% delle coorti.

Tuttavia, i partecipanti che erano in grado di rimanere in trattamento con topiramato tendevano a stare bene, ha detto Blumenfeld. Dei 25 pazienti del gruppo topiramato che hanno completato lo studio, 17 hanno sperimentato una riduzione di giorni di mal di testa di almeno il 50%.

«Questo è quanto vediamo nella pratica clinica. Il problema con i pazienti trattati con topiramato, in particolare quelli con emicrania cronica, è che hanno difficoltà a rimanere in terapia abbastanza a lungo per vedere un effetto» ha commentato Blumenfeld.

G.O.

American Headache Society (AHS) Annual Meeting 2018, San Francisco (USA). Abstract IOR06. Presented June 30, 2018.