Recidiva di ictus ischemico, rischio minore a lungo termine con cilostazolo aggiunto ad aspirina o clopidogrel

Tra i pazienti ad alto rischio di ictus ricorrente, una combinazione di cilostazolo e aspirina (acido acetilsalicilico, ASA) o clopidogrel riduce tale rischio rispetto all'ASA o al clopidogrel da soli, in base ai risultati del "Cilostazol Stroke Prevention Study for Antiplatelet Combination (CSPS.com)", presentati a Honolulu durante l'International Stroke Congress 2019.

Tra i pazienti ad alto rischio di ictus ricorrente, una combinazione di cilostazolo e aspirina (acido acetilsalicilico, ASA) o clopidogrel riduce tale rischio rispetto all'ASA o al clopidogrel da soli, in base ai risultati del “Cilostazol Stroke Prevention Study for Antiplatelet Combination (CSPS.com)”, presentati a Honolulu durante l’International Stroke Congress 2019.

La combinazione comporta anche un rischio simile di sanguinamento maggiore, rispetto all'ASA e al clopidogrel da soli.
La duplice terapia antipiastrinica con ASA e clopidogrel ha ridotto il tasso di ictus ricorrente in studi precedenti. Il beneficio di questa combinazione di farmaci è relativamente breve, tuttavia, e l'uso concomitante a lungo termine di ASA e clopidogrel comporta il rischio di sanguinamento maggiore.

Altri dati hanno indicato che il cilostazolo - inibitore della fosfodiesterasi III dell’AMP ciclico, dotato di attività antiaggregante piastrinica e vasodilatatrice - approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per alleviare la claudicatio intermittens in pazienti con malattia vascolare periferica - previene la recidiva dell'ictus senza aumentare l'incidenza di sanguinamento grave, rispetto all'ASA, ha detto Kazunori Toyoda, del Centro Cerebrale e Cardiovascolare Nazionale di Osaka (Giappone), che ha presentato i risultati del trial “CSPS.com”.

Il disegno e i risultati dello studio “CSPS.com”
Toyoda e i suoi colleghi hanno randomizzato 1.879 pazienti ad alto rischio 8-180 giorni dopo l'insorgenza di un ictus ischemico non cardioembolico identificato alla risonanza magnetica (RM) a ricevere 81 o 100 mg di ASA o 50 o 75 mg di clopidogrel da soli o una combinazione di cilostazolo 100 mg due volte al giorno con ASA o clopidogrel.

I ricercatori hanno condotto il loro studio in aperto a gruppi paralleli in 292 siti in Giappone dal dicembre 2013 al marzo 2017. Per essere considerati ad alto rischio, i partecipanti dovevano soddisfare uno o più dei seguenti criteri: stenosi del 50% o superiore di una importante arteria intracranica, stenosi del 50% o superiore di un'arteria extracranica e due o più fattori di rischio vascolare.

L'outcome primario di efficacia dello studio era la prima recidiva di ictus ischemico. Gli outcome di sicurezza includevano sanguinamento grave o potenzialmente letale. I ricercatori hanno terminato lo studio in anticipo a causa di un ritardo nel reclutamento dei pazienti. Sono stati arruolati 1.884 e randomizzati 1.879 pazienti rispetto ai 4.000 previsti.

Alla randomizzazione, il 41% del gruppo in doppia terapia ha ricevuto l'ASA e il 59% clopidogrel, e nel gruppo in monoterapia il 40% ha ricevuto l'ASA e il 60% clopidogrel. Le caratteristiche di base erano simili tra i gruppi di trattamento. L'età media della popolazione era di 70 anni. Circa il 30% dei pazienti erano donne.

Durante un periodo di follow-up mediano di 17 mesi, l'ictus ischemico si è ripresentato in 29 pazienti su 932 sottoposti a duplice terapia, con incluso cilostazolo per un tasso annuo del 2,2% e in 64 pazienti su 947 sottoposti a monoterapia per un tasso annuo del 4,5% (hazard ratio 0,49, intervallo di confidenza [IC] al 95%, 0,31-0,76, P = 0,001).

Sanguinamento grave o potenzialmente letale si è verificato in 8 pazienti (0,6% all'anno) trattati con doppia terapia e 13 pazienti (0,9% all'anno) sottoposti a monoterapia (HR, 0,66, IC 95%, 0,27-1,60, P = 0,304).

«Poiché il cilostazolo ha impedito la recidiva dell'ictus senza aumentare l'incidenza di sanguinamento grave rispetto all'ASA, la duplice terapia antipiastrinica che coinvolge il cilostazolo può essere sicura e adatta nell'uso a lungo termine» ha concluso il team di Toyoda, che hanno visto confermato la propria ipotesi di studio.

A.Z.

Tokoyoda K, Uchijama S, Hoshino H; et al. Dual Antiplatelet Therapy Using Cilostazol for Secondary Stroke Prevention in High-risk Patients: The Cilostazol Stroke Prevention Study for Antiplatelet Combination (CSPS.com). International Stroke Conference (SC) 2019. Honolulu (Hawaii, USA). Abstract LB3.
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