Sclerosi multipla, due terapie a confronto nella pratica clinica reale

Nei pazienti con sclerosi multipla le terapie a base di dimetil fumarato e fingolimod hanno un'efficacia sovrapponibile, ma il primo mostra un maggior numero di interruzioni del trattamento a causa di problemi di tollerabilitÓ. Lo studio su pazienti nella pratica clinica reale Ŕ stato pubblicato sulla rivista Neurology Clinical Practice.

Nei pazienti con sclerosi multipla le terapie a base di dimetil fumarato e fingolimod hanno un’efficacia sovrapponibile, ma il primo mostra un maggior numero di interruzioni del trattamento a causa di problemi di tollerabilità. Lo studio su pazienti nella pratica clinica reale è stato pubblicato sulla rivista Neurology Clinical Practice.

Dimetil fumarato (DMF, nome commerciale Tecfidera, di Biogen) e fingolimod (FTY, nome commerciale Gilenya, di Novartis) sono terapie orali modificanti la malattia approvate per il trattamento della sclerosi multipla recidivante-remittente (RRMS).

Gli studi di fase III randomizzati condotti su questi due farmaci hanno evidenziato una efficacia simile nel ridurre le recidive rispetto al placebo, ma un diverso profilo di tollerabilità. Infatti dopo 24 mesi di trattamento con DMF il 12-16% dei pazienti ha interrotto la terapia a causa degli eventi avversi, principalmente problemi infiammatori e gastrointestinali come nausea, diarrea e vomito, che erano più importanti durante i primi 1-2 mesi di trattamento. Con FTY ci sono state il 5,6-8,5% di interruzioni per via di infezioni lievi- moderate del tratto respiratorio superiore, cefalea e mal di schiena.

Uno studio sul trattamento nel mondo reale
Dato che finora i due farmaci non sono mai stati soggetti a un confronto diretto, gli autori hanno realizzato uno studio retrospettivo osservazionale utilizzando i dati del Cleveland Clinic Mellen Center in Ohio e del Rocky Mountain MS Center presso l’Università del Colorado, su pazienti con MS trattati con i due farmaci e seguiti per 24 mesi.

Nel complesso i ricercatori hanno analizzato i dati di 737 pazienti trattati con DMF e 535 trattati con FTY. La maggior parte erano donne, bianche, presentavano RRMS e avevano la sclerosi multipla da circa 13 anni. L'età media dei pazienti trattati con DMF era di 46,4 anni e 43,3 anni con FTY.
Sono stati considerate sia la forma recidivante che quella progressiva della malattia, in modo da riflettere l’effettivo trattamento con DMF nel mondo reale.

L’outcome primario era la proporzione di pazienti che interrompevano il trattamento nel corso di 24 mesi, quelli secondari comprendevano il motivo della sospensione (intolleranza al trattamento o attività della malattia), tempo di interruzione, proporzione di pazienti con recidive cliniche, proporzione di pazienti con lesioni cerebrali alla risonanza magnetica (MRI), proporzione con nuove lesioni cerebrali MRI e proporzione pazienti con assenza di attività della malattia (definita come libertà dalle recidive cliniche e attività di risonanza magnetica).

Efficacia sovrapponibile tra i due farmaci
Per quanto riguarda l’efficacia, non sono state riscontrate differenze significative tra i due trattamenti, con il 61,2% (DMF) e 63,4% (FTY) dei pazienti che non mostravano alcuna attività patologica dopo due anni di trattamento.
Tuttavia i pazienti con RRMS avevano una maggiore probabilità di sviluppare più lesioni cerebrali con DMF.

Inoltre, i pazienti che non avevano ricevuto un trattamento prima di DMF hanno mostrato una maggiore probabilità di recidiva rispetto a quelli trattati con FTY, suggerendo una minore efficacia di DMF come trattamento di prima linea.

È interessante notare che la percentuale di pazienti con recidive durante il trattamento, inclusi quelli con RRMS, era inferiore a quella riportata negli studi clinici di fase III, a conferma dell'efficacia della terapia nel mondo reale.
Questa differenza può essere il risultato dell'inclusione nello studio di pazienti anziani con e senza attività di malattia all'inizio del trattamento, mentre gli studi clinici erano limitati a pazienti giovani con recente attività di malattia.

Maggiori interruzioni del trattamento con DMF
Per quanto riguarda l'interruzione del trattamento, un numero significativamente maggiore di pazienti trattati con DMF (44,2%) ha interrotto il trattamento, rispetto a quelli trattati con FTY (34,8%, p<0,001) e la sospensione si è verificata prima nei pazienti DMF.

In entrambi i gruppi, la causa più comune di sospensione era legata alla tollerabilità, ma i pazienti con DMF avevano una probabilità significativamente superiore di interrompere la terapia (56,1% rispetto al 46,2% nel gruppo FTY, p=0,002). I motivi principali sono stati problemi gastrointestinali con DMF (57,9%) e mal di testa con FTY (14%). Invece non ci sono state differenze nell'interruzione a causa dell'attività della malattia (10% con DMF contro 11,4% con FTY).

È interessante notare che, secondo gli autori, più donne hanno interrotto la terapia con DMF a causa della tollerabilità rispetto agli uomini, un dato evidenziato anche in altri studi. «Queste differenze di genere nell’interruzione del trattamento potrebbero essere clinicamente rilevanti e giustificano ulteriori indagini» affermano i ricercatori.

Nel complesso, il team ha concluso che questi dati reali «confermano i risultati dei trial precedenti, con una maggiore probabilità di interruzione della terapia con DMF rispetto FTY, in gran parte dovuta a problemi di tollerabilità. Il fatto positivo è che lo studio ha confermato la persistenza della terapia modificante la malattia nella gestione a lungo termine della sclerosi multipla per entrambi i farmaci, e ha ulteriormente confermato la comparabilità dei profili di efficacia clinica e radiografica di entrambi nella pratica clinica reale».

Bibliografia
Vollmer B et al. Discontinuation and comparative effectiveness of dimethyl fumarate and fingolimod in 2 centers. Neurol Clin Pract. 2018 Aug; 8(4): 292–301
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