Fingolimod, modulatore del recettore della sfingosina-1-fosfato (S1P) e primo farmaco orale modificante la malattia approvato per il trattamento della sclerosi multipla (SM) recidivante-remittente (RRSM) – esercita la sua attività modulatoria sulla malattia non solo bloccando la fuoruscita dei linfociti dai linfonodi ma anche attraverso il riequilibrio del sistema dell’immunotolleranza attraverso la modulazione delle cellule che presentano l’antigene (APC). Lo ha evidenziato uno studio tedesco, i cui risultati sono apparsi online sul Multiple Sclerosi Journal.

Vari trial hanno dimostrato le riduzioni del tasso di recidive e delle misure di infiammazione alla risonanza magnetica (RM) ottenuti con fingolimod nei pazienti affetti da RRSM. «Per via della sua somiglianza strutturale all’S1P, fingolimod fosforilato può legare e attivare 4 sottotipi di recettore S1P su 5» ricordano gli autori, guidati da Felix Luessi, del Centro Medico Accademico dell’Università Johannes Gutenberg di Magonza (Germania). «Il trattamento con fingolimod causa una down-regulation di S1P1 portando a un intrappolamento delle cellule T nei linfonodi». Questo è il meccanismo d’azione noto.

«A tutt’oggi però l’effetto diretto di fingolimod sulle APC nella SM non è pienamente compreso» aggiungono. È stata dimostrata l’espressione di recettori S1P 1-4 su cellule dendritiche (DC) derivate da monociti e che la stimolazione di DC umane con S1P innesca un aumento del calcio intracellulare e fenomeni chemiotattici. «Studi in vitro hanno rivelato che la migrazione delle DC può essere mediata da S1P3: un effetto che può essere antagonizzato da fingolimod». Inoltre il farmaco «inibisce la chemiotassi nelle DC derivate da monociti in vitro e porta a una ridotta capacità stimolatoria delle cellule T, oltre che a modificazioni nei profili di secrezione delle citochine nei linfociti T, favorendo in vitro la differenziazione in T helper 2 (Th2)».

I monociti promuovono la migrazione delle cellule T attraverso la barriera ematoencefalica nel sistema nervoso centrale (SNC) e sono una sorgente fondamentale di mediatori infiammatori. «Uno studio ha dimostrato frequenze aumentate di monociti in seguito a terapia con fingolimod nel fluido cerebrospinale e nel sangue di pazienti con SM» aggiungono Luessi e collaboratori, mentre un’altra sperimentazione in vitro «ha fornito le prove che fingolimod agisce direttamente sui monociti per alterare l’espressione delle proteine di superficie».

Alla luce di questi dati, l’obiettivo dell’équipe tedesca è stato quello di chiarire l’impatto del trattamento con fingolimod su DC e monociti circolanti nei pazienti con SM. In 43 individui, che comprendevano sia pazienti affetti da SM trattati o non trattati con fingolimod sia soggetti sani, sono stati analizzati la frequenza e il fenotipo di DC e monociti direttamente ex vivo. Tali cellule sono state ulteriormente stimolate con lipopolisaccaride per determinare gli effetti funzionali del trattamento con fingolimod.

Nei pazienti trattati con fingolimod il numero assoluto delle DC CD1c+ e dei monociti non è apparso ridotto in modo significativo, a indicare che fingolimod non blocca la migrazione delle APC verso il sangue periferico. Il CD86 (ligando costimolatorio presente sulla superficie delle APC, fondamentale per l’attivazione e la sopravvivenza dei linfociti T) è risultato sovraregolato nelle DC CD1c+, la cui attivazione non è stata pertanto diminuita durante il trattamento con fingolimod.

In ogni caso – specificano gli autori – le analisi quantitative della trascrizione genica nelle cellule e nel contenuto proteico del supernatante tratto dalle DC CD1c+ e dai monociti ottenuti ex vivo hanno dimostrato una minore secrezione di TNFalfa, IL1-beta e IL-6 sotto stimolazione con lipopolisaccaride.

«Abbiamo verificato che il trattamento con fingolimod nei pazienti con SM sfocia in diversi cambiamenti significativi nelle popolazioni di DC e monociti in circolo» commentano gli autori «e che la sovraregolazione di CD86 nelle DC CD1c+ sta a indicare che l’attivazione è influenzata positivamente». Si ritiene che il CD86 espresso dalle DC sia coinvolto nelle risposte Th2. «La sovraregolazione di CD86 su DC “semi-mature” appare associata a induzione di tolleranza. Occorre considerare che l’estriolo, estrogeno specifico della gravidanza con efficacia terapeutica nella SM, genera DC convenzionali tollerogeniche con sovraregolazione di CD86, portando ad un outcome di malattia migliorato nell’encefalomielite sperimentale autoimmune. Quest’ultima, pertanto, osservata nel nostro studio sulle DC CD1c+ nel sangue dei pazienti trattati con fingolimod, indurrebbe una popolazione DC tollerogenica semi-matura con blocco della differenziazione».

Quanto al meccanismo di segnalazione S1P, ci sono prove che sia coinvolto nel traffico linfocitario ma la letteratura recente ha dimostrato che S1P è implicata anche in altre funzioni immunoregolatorie. «È stato segnalato che fingolimod riduce la capacità delle DC mature di promuovere la risposta proinfiammatoria della cellule T in vitro» spiegano i ricercatori. «Questo effetto risulta mediato da una produzione ridotta di IL-12 e aumentata di IL-10 da parte delle DC, che determina una risposta Th2 piuttosto che Th1 da parte delle cellule T effettrici».

Di fatto, prosegue il team di Luessi, nei pazienti trattati con fingolimod sia le DC sia i monociti sono alterati nella loro immunogenicità. «È interessante notare» evidenziano gli studiosi che la modulazione dell’espressione citochinica è stata rinvenuta a livello di RNA messaggero, suggerendo un influsso di fingolimod sulla trascrizione genica, specificamente dei geni di TNFalfa, IL-1beta, MIP-1alfa e MIP-1 beta. Riguardo alla secrezione di citochine da parte delle DC, IL-1beta e IL-6 sono risultate ridotte in modo significativo». Va ricordato che, nell’uomo, l’IL-1beta è necessario per la differenziazione Th17 e che il TNFalfa, in aggiunta alla sua potenziale diretta tossicità, perpetua il processo infiammatorio attraverso il reclutamento di cellule.

«L’aumento di frequenza delle DC rilevato è molto probabilmente il risultato di un minore sequestro delle stesse, al contrario di quanto accade ai linfociti in risposta a fingolimod» precisano. «Abbiamo poi notato, nei pazienti trattati con fingolimod, un incremento relativo di DC convenzionali (CD1c+, CD16+ o cD141+) così come di DC plasmacitoidi. A tale proposito, si ritiene che le DC plasmacitoidi nella SM giochino un ruolo centrale nel network immunoregolatorio nell’SM per via della loro capacità tollerogenica».

«Valutati nel loro complesso i nostri dati indicano che fingolimod nei pazienti con SM esercita la sua attività modulatoria sulla malattia tramite un riequilibrio delle reti dell’immunotolleranza attraverso la modulazione delle APC che va ad aggiungersi all’effetto sul traffico linfocitario. Ciò sottolinea» concludono gli autori «la rilevanza delle APC come bersaglio terapeutico per influenzare il decorso della patologia».

Arturo Zenorini
Luessi F, Kraus S, Trinschek B, et al. FTY720 (fingolimod) treatment tips the balance towards less immunogenic antigen-presenting cells in patients with multiple sclerosis. Mult Scler, 2015 Mar 2. [Epub ahead of print]
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