Nei pazienti affetti da sclerosi multipla recidivante-remittente (RRMS) il trattamento con natalizumab è approvato - sulla base di uno studio pivotale di fase III - per pazienti di età compresa tra 18 e 50 anni mentre non sono stati eseguiti trial in soggetti più anziani. Ora una ricerca svedese, pubblicata online sul Multiple Sclerosis Journal, dimostra che l’infiammazione è maggiormente pronunciata nei pazienti più giovani e pertanto gli effetti benefici delle potenti molecole antinfiammatorie si riduce con l’avanzare dell’età: in particolare la risposta al trattamento è significativamente inferiore nei soggetti sopra i 50 anni di età rispetto a quelli al di sotto della stessa età.

«Recentemente» spiega un gruppo di ricercatori guidati da Henrik Matell, dell’Ospedale Universitario Karolinska di Stoccolma (Svezia) «sono state eseguite due sottoanalisi di studi combinati di popolazione, l’AFFIRM (Natalizumab Safety and Efficacy in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis) basato sul natalizumab o placebo in monoterapia, e il SENTINEL (Safety and Efficacy of Natalizumab in Combination with Interferon Beta-1a in Patients with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis) che hanno dimostrato come i pazienti più giovani, per esempio <40 anni di età, beneficiassero della terapia in modo maggiore dei soggetti più anziani».

«Attualmente» ribadiscono gli scienziati «c’è una mancanza di informazioni nei dati post-marketing sulla risposta al trattamento in pazienti trattati al di fuori degli stretti criteri di inclusione ed esclusione applicati nei trial clinici randomizzati controllati (RCT). Scopo del nostro studio è stato pertanto quello di analizzare i dati del registro svedese e verificare gli outcome dei pazienti di età superiore o inferiore ai 50 anni, ossia il limite superiore di inclusione del trial

«Abbiamo analizzato gli effetti età-dipendenti delle misure di outcome correlate al trattamento in 1.872 pazienti, dei quali 189 erano di età pari o superiore a 50 anni, inclusi nel programma svedese di sorveglianza post-marketing su natalizumab» spiegano gli autori. «I dati, relativi a pazienti provenienti da registri di 3 centri specializzati nella cura della sclerosi multipla, sono stati validati».

Che cosa è emerso? «In condizioni basali i pazienti più anziani mostravano un maggiore durata di malattia, un più elevato punteggio EDSS (Expanded Disability Status Scale) e uno score minore al SDMT (Symbol Digit Modality Test) rispetto ai pazienti più giovani» spiegano Matell e collaboratori. «L’influsso esercitato da natalizumab sulle misure di outcome è apparso significativamente ridotto e il 18,7% dei pazienti >50 anni ha sospeso il trattamento per mancanza di efficacia rispetto al 7,7% rilevato nel gruppo più giovane».

«Nella pratica clinica è un problema frequente quello di dover trattare pazienti che non soddisfano pienamente i criteri stringenti degli RCT, lasciando al medico la responsabilità di fare decisioni sulla base del proprio giudizio personale» sottolineano gli autori. «In particolare, questo è un problema specifico dei pazienti più anziani o con patologia in stato avanzato».
Nello studio presente è stato riferito l’outcome di un’ampia coorte di pazienti seguita per un periodo di oltre 5 anni. Da sottolineare che i punteggi SDMT nei pazienti più giovani sono risultati significativamente superiori rispetto al gruppo dei più anziani, mentre i punteggi EDSS hanno evidenziato lo stesso pattern.

«Una misura di outcome clinicamente rilevante è stata la seguente: più del doppio dei pazienti del gruppo =/>50 anni ha sospeso il trattamento per mancanza di efficacia. Ciò» ipotizzano Matell e colleghi «può essere dovuto a una maggiore quota di soggetti in transizione da una fase di malattia recidivante-remittente a una secondariamente progressiva».

«La scelta del trattamento con natalizumab» precisano «è stata fatta in ogni caso per la sovrapposizione di recidive o segni di attività neuroradiologica di malattia. In tal caso natalizumab potrebbe solo avere aiutato a “scoprire” un decorso progressivo, suggerendo un limitato effetto del farmaco sulla malattia puramente progressiva».

Tuttavia, al fine di avere evidenze cliniche più robuste si dovranno aspettare i risultati dello studio ASCEND (Clinical Study of the Efficacy of Natalizumab on Reducing Disability Progression in Subjects with SPMS), un trial randomizzato contro placebo volto a valutare l’utilizzo di natalizumab in pazienti con SM secondariamente progressiva.

«I risultati del nostro studio» concludono Matell e collaboratori «sono importanti perché riflettono l’outcome del trattamento in pazienti non considerati negli RCT e offrono informazioni utili per la valutazione del rapporto rischio/beneficio e la scelta della terapia. Inoltre possono servire come motivazione per implementare simili programmi di sorveglianza post-marketing per futuri farmaci per la sclerosi multipla allo scopo di fornire dati per analisi aggiornate sul loro rapporto rischio/beneficio».

Arturo Zenorini

Matell H, Lycke J, Svenningsson A, et al. Age-dependent effects on the treatment response of natalizumab in MS patients. Mult Scler, 2014 May 27. [Epub ahead of print]
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