Durante la gravidanza natalizumab può essere una valida opzione terapeutica nelle pazienti con sclerosi multipla (SM) fortemente attiva. È però opportuno che un pediatra sia disponibile al momento del parto per valutare potenziali complicanze da anemia o trombocitopenia nei neonati esposti a natalizumab nel corso del terzo trimestre. Questo, in sintesi, è quanto si ricava da una serie di case report apparsi online su JAMA Neurology.

«Natalizumab riduce le recidive di SM in modo molto efficace, ma una volta che il trattamento con natalizumab sia stato sospeso - così come viene raccomandato durante la gravidanza - l’attività di una malattia grave può riemergere» scrivono gli autori, coordinati da Aiden Haghikia, del St Josef-Hospital presso l’Università della Ruhr, a Bochum (Germania).
«A volte» spiegano «riprendere il trattamento con natalizumab può essere la migliore opzione per la madre, ma le conseguenze per il nascituro non sono note. Fatta eccezione per pochi, singoli case reports, dati completi sull’esposizione al natalizumab intorno al terzo trimestre di gravidanza sono scarsi».

Effetti teratogenici durante l’esposizione tardiva in gravidanza al natalizumab non dovrebbero essere attesi in quanto l’organogenesi è completa. In ogni caso, studi su animale hanno dimostrato anomalie ematologiche nella prole di soggetti esposti durante la gravidanza. «Un effetto simile potrebbe essere plausibile anche nella donna» affermano gli autori «perché natalizumab è un anticorpo monoclonale e gli anticorpi materni sono attivamente trasportati al feto a tassi crescenti a partire dal secondo trimestre. Comunque non è nota quale sia l’entità del trasporto di natalizumab al feto, specie nella fase tardiva della gravidanza».

Il problema delle gravi recidive da sospensione dell’anticorpo
Nell’articolo pubblicato su JAMA Neurology sono descritti gli outcomes ematologici e di nascita relativi a 13 bambini nati da 12 madri con SM altamente attiva, esposte a natalizumab durante il terzo trimestre di gravidanza. Tutte le donne esposte a natalizumab nel terzo trimestre di gravidanza avevano subito gravi recidive da sospensione sia precedenti sia durante la gravidanza, spiegano gli autori, e nonostante altre strategie preventive (quali boli di steroidi con o senza glatiramer acetato o beta-interferoni), solo la ripresa del trattamento è risultata efficace nell’interrompere la ripresa della malattia.

Più in dettaglio: delle donne sottoposte a osservazione, 10 erano divenute gravide durante il trattamento con natalizumab; 5 di queste avevano sospeso il trattamento durante il primo trimestre ma ebbero necessità di riprendere la terapia a causa delle gravi recidive durante la gravidanza. Le rimanenti 5 condussero il trattamento con natalizumab durante l’intera gravidanza. Ulteriori 3 donne avevano chiesto la sospensione della terapia prima della gravidanza ma ebbero recidive durante il primo trimestre.

Tutte le donne con recidive durante la gravidanza sono apparse refrattarie, come accennato, al trattamento con steroidi per via parenterale ad alte dosi. Le recidive di SM in gravidanza da sospensione di natalizumab sono state gravi (cambiamento medio all’Expanded Disability Status Scale score: 1,5; range: 0,5-5,0). Dopo l’avvio del trattamento con natalizumab, l’attività di malattia si è stabilizzata in tutte le donne.

Anemie e trombocitopenie transitorie nei neonati: cautela nel parto
«Sono state riscontrate anomalie cliniche e/o laboratoristiche in 11 neonati su 13» specificano Haghikia e collaboratori. «L’età media gestazionale e il peso medio alla nascita sono risultati, rispettivamente, di 38,4 (SD: 1,2) settimane e 2.723 (SD: 416) grammi. Le anomalie ematologiche rilevate in 10 nati sono consistite in 8 casi di anemia e 6 di trombocitopenia».

«Nel complesso» affermano «abbiamo osservato che l’esposizione a natalizumab durante il terzo trimestre di gravidanza in donne con SM aggressiva ha portato ad anomalie ematologiche in 10 neonati su 13. Tali anomalie hanno incluso, oltre a trombocitopenia e anemia, leucocitosi. Nella maggior parte dei casi, tali anomalie si sono tutte risolte nel corso di 4 mesi dopo la nascita e nessuno dei neonati ha avuto bisogno di specifici trattamenti; c’è stato solo 1 caso con complicanze subcliniche da sanguinamento». È stato comunque visto in vitro e in modelli animali (primati) che natalizumab può effettivamente interferire con l’ematopoiesi fetale.

«Data l’elevata frequenza di anomalie ematologiche osservate» affermano Haghikia e collaboratori «raccomandiamo che il trattamento con natalizumab durante la tarda gravidanza rappresenti l’ultima risorsa, da somministrare in centri specializzati in SM, e che la gravidanza stessa sia considerata ad alto rischio. Queste donne dovrebbero essere ricoverate in un ospedale con un dipartimento pediatrico affiliato e con la disponibilità di un pediatra al travaglio per le possibili complicanze da anomalie ematologiche dei neonati».

«Questi ultimi» concludono «dovrebbero essere sottoposti ad attenta valutazione ematologica. La nostra proposta è quella di un prelievo di sangue standardizzato con una conta completa delle cellule del sangue e la misurazione dei livelli plasmatici di bilirubina, lattato deidrogenasi, transaminasi e aptoglobina».

Arturo Zenorini
Haghikia A, Langer-Gould A, Rellensmann G, et al. Natalizumab Use During the Third Trimester of Pregnancy. JAMA Neurol, 2014 May 12. [Epub ahead of print]
http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1867507