Sindrome clinica isolata in pediatria, la ricerca italiana individua i fattori prognostici

Un vasto lavoro condotto principalmente da ricercatori italiani rappresenta un passo in avanti per identificare i predittori di un decorso sfavorevole della sindrome clinica isolata pediatrica (pCIS), condizione che può sfociare nell'insorgenza pediatrica - prima dei 18 anni - di sclerosi multipla (POMS). I risultati - pubblicati su "Annals of Neurology" - supportano anche l'effetto protettivo del trattamento precoce con farmaci modificanti la malattia (DMD) per prevenire lo sviluppo di sclerosi multipla (SM) e l'accumulo di disabilità in questa popolazione.

Un vasto lavoro condotto principalmente da ricercatori italiani rappresenta un passo in avanti per identificare i predittori di un decorso sfavorevole della sindrome clinica isolata pediatrica (pCIS), condizione che può sfociare nell’insorgenza pediatrica – prima dei 18 anni - di sclerosi multipla (POMS). I risultati – pubblicati su “Annals of Neurology” – supportano anche l’effetto protettivo del trattamento precoce con farmaci modificanti la malattia (DMD) per prevenire lo sviluppo di sclerosi multipla (SM) e l'accumulo di disabilità in questa popolazione.

«I pazienti con POMS rappresentano il 3-10% della popolazione totale con SM. Un inizio prima dell'età di 10 è ancora meno frequente, probabilmente attestato a meno dell’1% dei casi totali di SM» premettono gli autori, coordinati da Maria Trojano, del Dipartimento di Scienze mediche di base, Neuroscienze e Organi di senso dell’Università “Aldo Moro” di Bari.

Pochi studi sulla POMS, malattia rara
«L'incidenza annuale stimata di POMS varia da 0,13 a 0,6 su 100,000 nei diversi Paesi» proseguono. «La POMS inizia normalmente con il verificarsi con un primo attacco di demielinizzazione, la pCIS, caratterizzata da un evento clinico monofocale o multifocale del sistema nervoso centrale che si verifica per una presunta causa di demielinizzazione infiammatoria con insorgenza acuta o subacuta in assenza di encefalopatia, non spiegato da febbre o malattia sistemica e che non soddisfa i criteri MS McDonald 2010 per la risonanza magnetica basale (RM)».

La maggior parte dei bambini con pCIS sperimenta un secondo attacco clinico e quindi ha una conversione in SM clinicamente definita (CDMS) entro un tempo variabile compreso tra 11 e 71,3 mesi, spiegano Trojano e colleghi. I soggetti con POMS – proseguono - tendono ad avere un tasso di recidive più elevato, un maggiore ingrandimento delle lesioni RM e deficit più cognitivi più evidenti all'inizio del loro decorso di malattia rispetto all'insorgenza della SM in età adulta (AOMS).

«Dato che la POMS è una malattia rara, pochissimi studi su piccole popolazioni hanno cercato di determinare quali pazienti con pCIS sono a rischio più elevato per CDMS e peggioramento della disabilità» sottolineano gli autori.

«Anche se diversi studi clinici randomizzati (RCT) e le loro fasi di estensione hanno dimostrato che il trattamento precoce con DMD può ritardare la conversione a CDMS e l'accumulo di disabilità a medio-lungo termine nei pazienti affetti da sindrome clinica isolata (CIS) in età adulta, attualmente mancano prove confrontabili per la pCIS» rimarcano.

Lo scopo di questo studio multicentrico e collaborativo è stato quello di valutare i fattori prognostici, tra cui l'esposizione a DMD, per il tempo a un secondo attacco clinico e un primo evento di peggioramento della disabilità in una grande coorte di soggetti con pCIS raccolti prospetticamente e seguiti fino a 10 anni in 2 grandi Registri: il registro italiano iMedWeb e il registro MSBase.

Studiata una coorte di 770 soggetti con pCIS seguita per almeno 10 anni
Una coorte di 770 pazienti con pCIS è stata seguita per almeno 10 anni. Per analizzare i dati e ottenere valori di predittività sono stati utilizzati modelli di rischio proporzionale di Cox e la regressione ad albero RECPAM (RECursive Partitioning and AMalgamation).

Nella pCIS, il genere femminile (rapporto di rischio [HR]: 1,28; intervallo di confidenza del 95% [CI]:1,06-1,55) e l'insorgenza multifocale (HR: 1,42; 95% CI: 1,10-1,84) sono risultati fattori di rischio per un secondo attacco clinico, mentre a un farmaco modificante la malattia (DMD) ha ridotto questo rischio (HR: 0,75; 95% CI: 0,60-0,95).

Dopo la diagnosi di insorgenza pediatrica di SM (POMS, pediatric onset MS), l'età all’insorgenza prima dei 15 anni (HR: 0,59; 95% CI: 0,42-0,83) e l'esposizione a un DMD (HR: 0,75; 95% CI: 0,71-0,80) hanno ridotto il rischio di un primo evento peggiorativo all’EDSS (Expanded Disability Status Scale), mentre la comparsa di una recidiva ha aumentato tale rischio (HR: 5,08; 95% CI: 3,46-7,46).

Un'analisi esplorativa RECPAM ha evidenziato un'incidenza significativamente maggiore di un primo evento peggiorativo dell’EDSS nei pazienti con coinvolgimento multifocale o isolato del midollo spinale o con neurite ottica in fase di insorgenza rispetto a quelli con sindrome isolata sovratentoriale o con sindrome del tronco encefalico.

Il più importante fattore protettivo è un trattamento precoce con DMD
Un modello di regressione Cox comprendente le classi RECPAM ha confermato l'esposizione a un DMD come il fattore più protettivo contro gli eventi peggiorativi dell’EDSS e le recidive e, al tempo stesso, come il fattore di rischio più importante per ottenere un peggioramento del EDSS.

«La forza di questo studio è la dimensione della sua coorte, una delle più grandi mai studiate, con l'acquisizione di dati eseguiti in modo prospettico» commentano gli autori. «La nostra coorte di soggetti pCIS è multicentrico e multinazionale, consentendo, mediante un rigoroso approccio statistico, una migliore identificazione degli indicatori prognostici».

«Inoltre, per la prima volta, i risultati supportano costantemente un effetto benefico dell'esposizione precoce a DMD per prevenire un secondo attacco nella pCIS e l'accumulo di disabilità a medio e lungo termine nella POMS» rilevano. «In particolare, il modello multivariato ha mostrato che nei pazienti che hanno ricevuto un DMD, è stato ridotto del 25% il rischio di peggioramento dell’EDSS durante il follow-up rispetto ai pazienti non trattati» affermano.

«Questo risultato è stato ulteriormente confermato e rafforzato dal modello di regressione Cox comprendente le classi RECPAM, che ha dimostrato come, indipendentemente dagli altri fattori di rischio, il trattamento con DMD riduce notevolmente il peggioramento della disabilità» concludono.

Giorgio Ottone

Bibliografia:
Iaffaldano P, Simone M, Lucisano G, et al. Prognostic indicators in pediatric clinically isolated syndrome. Ann Neurol, 2017;81(5):729-39.
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