SM a esordio recidivante, trend di progressione pi¨ lento grazie ai DMT. Studio svedese di popolazione

La progressione della sclerosi multipla (SM) a esordio recidivante e la disabilitÓ associata potrebbero essere in via di rallentamento, come suggerito da un ampio studio basato sulla popolazione condotto in Svezia e i cui risultati sono stati pubblicati su "JAMA Neurology". La causa pi¨ probabile del trend positivo sembra essere l'impiego dei trattamenti che modificano la malattia (DMT, disease modifying treatments).

La progressione della sclerosi multipla (SM) a esordio recidivante e la disabilità associata potrebbero essere in via di rallentamento, come suggerito da un ampio studio basato sulla popolazione condotto in Svezia e i cui risultati sono stati pubblicati su “JAMA Neurology”. La causa più probabile del trend positivo sembra essere l'impiego dei trattamenti che modificano la malattia (DMT, disease modifying treatments).

In una valutazione di oltre 7.000 pazienti svedesi, il rischio di raggiungere un punteggio costante di 6.0 alla Expanded Disability Status Scale (EDSS) ha fatto registrare un significativo calo del 7% all'anno tra i partecipanti con diagnosi di SM recidivante tra il 1995 e il 2010. Il punteggio di 6.0 sulla scala EDSS riflette i pazienti che necessitano di assistenza unilaterale per percorrere circa 100 metri, con o senza riposo.

Sebbene ci fossero anche significative riduzioni del rischio di raggiungere altre ‘milestones’ in termini di disabilità, ciò si applicava solo alla forma di SM recidivante. Le stesse tendenze positive non sono state osservate nei pazienti con SM a insorgenza progressiva. «Il fattore più probabile alla base di questo sviluppo positivo sono i DMT» sostengono gli autori, guidati da Jan Hillert, del Dipartimento di Neuroscienze Cliniche presso il Karolinska Institutet di Stoccolma.

Pertanto, il 'take-home message' che emerge per i neurologi che curano la SM – secondo gli autori - è  quello di continuare a offrire trattamenti che probabilmente sono di grande importanza per il futuro dei pazienti.

Dalla storia naturale di malattia al cambio di traiettoria per effetto dei trattamenti
Sebbene numerosi studi precedenti abbiano valutato la storia naturale della SM, «ci sono pochi dati sul fatto che la traiettoria della malattia sia cambiata nel tempo, dal momento che nuove diagnosi e terapie per questa patologia sono entrate in uso clinico» osservano i ricercatori.

Per esempio, due studi di storia naturale non hanno rivelato cambiamenti nel profilo della disabilità tra i pazienti con SM nel tempo, che sono in contrasto con i risultati attuali. Tuttavia, i ricercatori del Karolinska osservano che questi studi sono stati «condotti su una popolazione essenzialmente non trattata.

Per avere un senso più "real-world" sul fatto che il rischio di raggiungere traguardi in termini di disabilità sia cambiato nel tempo, i ricercatori hanno valutato una coorte dal registro svedese della SM.

Tra i 7.331 pazienti con due o più punteggi EDSS nei loro dati, il 71% erano donne e il 92% aveva una malattia con esordio recidivante. L'età media all'esordio della SM era di 34 anni, l'età media alla diagnosi era di 38 anni e i partecipanti avevano una media di 8,2 punteggi EDSS nel registro. I ricercatori hanno escluso qualsiasi punteggio EDSS rilevato durante una recidiva. Il tempo medio di follow-up era di 8,5 anni.

Significativo calo del rischio di raggiungere punteggi EDSS associati a disabilità
La coorte basata sulla popolazione ha avuto una significativa riduzione del rischio del 3% all’anno dalla diagnosi di raggiungere un punteggio EDSS di 3.0. I neurologi assegnano questo punteggio a pazienti con SM che manifestano una disabilità moderata e che possono camminare senza compromissione.

I risultati mostrano anche un significativo calo del 6% all'anno nel rischio di raggiungere un EDSS di 4.0. I pazienti con questo punteggio hanno una disabilità significativa ma possono camminare per 500 metri senza assistenza o riposo.

Rispetto ai pazienti che avevano raggiunto livelli di punteggio EDSS di 3.0 e 4.0, quelli che hanno raggiunto il punteggio di 6.0 – più grave per disabilità - erano più anziani all'inizio della malattia e alla diagnosi e avevano maggiori probabilità di avere una forma di SM a insorgenza progressiva.

Inoltre, i pazienti che hanno partecipato a più visite cliniche (quelli che erano più anziani all'esordio della SM con insorgenza recidivante) e i soggetti di sesso maschile hanno fatto registrare un rischio maggiore di raggiungere uno qualsiasi degli outcome di disabilità dello studio.

Da notare che i partecipanti con diagnosi più recente (2005-2010) hanno avuto in media più ricadute annuali durante i primi 2 e 5 anni dall'esordio della SM. Questo gruppo aveva anche un tasso di recupero inferiore rispetto all'attacco presentato rispetto a quelli che erano stati diagnosticati in precedenza (1995-2000).

Gli scienziati hanno aggiustato i loro calcoli per genere, età all'esordio della SM e numero totale di visite cliniche. Hanno inoltre controllato qualsiasi fattore confondente associato ai più recenti criteri diagnostici o alla maggiore disponibilità di esami di risonanza magnetica negli ultimi anni.

Ipotesi sui meccanismi alla base del positivo trend osservato
I meccanismi alla base della tendenza positiva verso una progressione più lenta rimangono sconosciuti, osservano Hillert e colleghi.

«Abbiamo studiato solo la tendenza del rischio per raggiungere le ‘pietre miliari’ dell’invalidità e possiamo solo speculare sulle ragioni» specificano, teorizzando che diversi fattori potrebbero avere contribuito a tale trend, oltre all’aumento della disponibilità e dell'efficienza dei DMT negli ultimi anni.

Per esempio, ipotizzano, potrebbero avere contribuito ai risultati dello studio anche una diagnosi e un trattamento più precoci, così come cambiamenti nei comportamenti correlati alla salute o nelle esposizioni ambientali.

«Come sempre, bisogna stare attenti nel trarre conclusioni dai dati osservazionali, ma il cambiamento che vediamo è eclatante e va nella direzione attesa, dati i massicci investimenti nel trattamento della SM da parte della società e del settore sanitario» rilevano Hillert e colleghi.

«Poiché importanti risorse sociali sono attualmente investite in trattamenti per la SM, i nostri risultati - suggerendo che questi farmaci possono influenzare il decorso a lungo termine della malattia - sono incoraggianti» scrivono i ricercatori. In futuro, aggiungono, gli studi dovrebbero cercare di identificare le ragioni sottostanti alle loro osservazioni.

G.O.

Beiki O, Frumento P, Bottai M, et al. Changes in the Risk of Reaching Multiple Sclerosis Disability Milestones In Recent Decades: A Nationwide Population-Based Cohort Study in Sweden. JAMA Neurol, 2019 Mar 18. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0330. [Epub ahead of print]
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