Nei trial clinici su pazienti affetti da sclerosi multipla (SM) trattati con fingolimod alla dose di 0,5 mg/die i tassi di infezioni da virus varicella-zoster (VZV) risultano bassi, ma superiori a quelli dei gruppi placebo. Le cifre rilevate nel post-marketing sono comparabili. Non si riscontra alcun segno di accumulo del rischio con un’esposizione più lunga. Casi gravi o complicati di herpes zoster sono infrequenti. Sono alcune delle conclusioni di un documento di consenso sulla tematica, apparsa on-line su JAMA Neurology.

Si consiglia di stabilire lo stato immunitario VZV del paziente prima di iniziare la terapia con fingolimod e l’immunizzazione nei pazienti a rischio di infezione da VZV primaria – proseguono le conclusioni dello studio – mentre la profilassi antivirale di routine non è necessaria, ma l’uso concomitante di una terapia pulsata con corticosteroidi di oltre 3-5 giorni richiede una valutazione individuale del rischio/beneficio. La sorveglianza per identificare i primi sintomi da VZV è importante per consentire un trattamento antivirale tempestivo.

Dunque sono questi i risultati di una ricerca condotta perché «le infezioni da VZV sono segnalate in costante aumento nei pazienti affetti da SM e costituiscono motivo di notevole preoccupazione, soprattutto con l'avvento di un numero crescente di trattamenti modificanti la malattia che influenzano l'immunità mediata dalle cellule T», come sottolineano gli autori, guidati da Ann M. Arvin, del Dipartimento di Pediatria presso la Stanford University School of Medicine. I ricercatori hanno pertanto condotto uno studio con l’obiettivo di valutare l'incidenza, i fattori di rischio e le caratteristiche cliniche delle infezioni da VZV nei pazienti trattati con fingolimod e di fornire raccomandazioni per la prevenzione e la gestione.

«I tassi di infezioni da VZV negli studi clinici con fingolimod si basano su dati aggregati da 6 studi controllati di fase 2 e 3 completati (3.916 partecipanti) e da fasi di estensione non controllate in corso (con 3.553 partecipanti). Sono stati ammessi a partecipare a questi studi pazienti di sesso maschile e femminile di età compresa tra 18 e 55 anni (tra 18 e 60 anni per gli studi di fase 2) e con diagnosi di SM recidivante-remittente. Nel post-marketing, sono stati valutati i tassi di segnalazione a partire dal 2010» spiegano Arvin e colleghi. «Nei trial clinici, i pazienti hanno ricevuto fingolimod al dosaggio di 0,5 o 1,25 mg/die, interferone beta-1a o un placebo. Nel post-marketing, tutti i pazienti hanno ricevuto fingolimod alla dose di 0,5 mg/die (per un’esposizione totale di 54.000 anni-paziente al momento dell'analisi)».

Il calcolo del tasso di incidenza di infezione da VZV per 1.000 anni-paziente si è basata sulla segnalazione di eventi avversi nei trial clinici e nel post-marketing. Complessivamente, negli studi clinici, i tassi di infezione da VZV sono risultati bassi, ma superiori con fingolimod rispetto al placebo (11 vs 6 per 1.000 anni-paziente). Un tasso simile è stata confermata negli studi di estensione in corso. I numeri riportati nel setting del postmarketing sono apparsi comparabili (7 per 1.000 anni-paziente), mantenendosi stabili nel tempo.

La sproporzione nel riportare infezione da herpes zoster è stata maggiore nei pazienti trattati con fingolimod rispetto ai soggetti trattati con altri farmaci modificanti la malattia (media geometrica empirica bayesiana: 2.57 [90% CI: 2,26-2,91]); la percentuale di gravi infezioni da herpes zoster non è risultata superiore alla quota per altri trattamenti (media geometrica empirica bayesiana: 1,88 [90% CI: 0,87-3,70]). Il trattamento con corticosteroidi per recidive potrebbe essere un fattore di rischio per riattivazione di VZV.

«L’analisi di tutti i dati disponibili non ha permesso di identificare nei pazienti trattati con fingolimod ovvi fattori di rischio per infezione da VZV, come la durata del trattamento, i trattamenti precedenti o l’uso concomitante di corticosteroidi» osservano gli autori. «Un’adeguata educazione del paziente e strategie di riduzione del rischio forniscono comunque un approccio sistematico per la gestione delle infezioni da VZV in pazienti trattati con fingolimod».

A.Z.
Arvin AM, Wolinsky JS, Kappos L, et al. Varicella-Zoster Virus Infections in Patients Treated With Fingolimod: Risk Assessment and Consensus Recommendations for Management. JAMA Neurol, 2014 Nov 24. [Epub ahead of print]
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