SM, gestione non omogenea per survey europea. Informazioni utili per stilare le future linee guida

Due indagini svolte in Europa - i cui risultati sono pubblicati online sull'European Journal of Neurology - evidenziano che, tra gli specialisti che si occupano di sclerosi multipla (SM), anche se c'č accordo generale su vari aspetti del trattamento, le risposte ad altri quesiti su gestione e pratica clinica variano notevolmente.

Due indagini svolte in Europa – i cui risultati sono pubblicati online sull'European Journal of Neurology - evidenziano che, tra gli specialisti che si occupano di sclerosi multipla (SM), anche se c'è accordo generale su vari aspetti del trattamento, le risposte ad altri quesiti su gestione e pratica clinica variano notevolmente.

«Questi risultati, che riflettono gli attuali modelli di pratica clinica, evidenziano la necessità di un’ulteriore formazione e consapevolezza circa il trattamento della SM che possono contribuire a informare lo sviluppo di linee guida pratiche sulla SM in Europa».

Lo sostengono gli autori del lavoro - coordinati da Óscar Fernández, del Dipartimento di Neurologia dell’Istituto di Ricerca Biomedica dell’Università di Malaga (Spagna) – in cui l’Italia è rappresentata da Giancarlo Comi, direttore scientifico del Centro Sclerosi Multipla dell’Ospedale San Raffaele di Milano.

Rapida evoluzione dello scenario in 10 anni
Questo lavoro è stato effettuato in quanto, affermano gli estensori, era necessario un aggiornamento delle informazioni per valutare fino a che misura i neurologi specialisti in SM in Europa stanno integrando nella loro pratica clinica vari fattori in rapida evoluzione.

Negli ultimi 10 anni, infatti, sono occorsi significativi cambiamenti, come la modificazione dei criteri diagnostici, l’introduzione delle prime terapie orali per la SM e di tre trattamenti aggiuntivi iniettabili, la comparsa della leucoencefalopatia multifocale progressiva (PMC) come serio effetto collaterale del trattamento, cambiamenti nella descrizione dei fenotipi di malattia, variazioni nelle raccomandazioni per il monitoraggio dell'attività di malattia.

Due tipi di domande: sui casi e sulla pratica clinica
Un comitato direttivo di neurologi specializzati nella gestione della SM hanno utilizzato un metodo Delphi modificato per sviluppare domande basate su casi e sulla pratica per due indagini sequenziali estese a neurologi in tutta Europa.

«Le domande basate sui casi» spiegano Fernández e colleghi «sono stati sviluppate per la sindrome radiologicamente isolata (RIS), la sindrome clinicamente isolata (CIS), la SM recidivante-remittente (RRSM) e la RRMS breakthrough (ossia una forma in cui la terapia precedentemente efficace smette di funzionare).

Hanno risposto al sondaggio 1 (n = 233) e 2 (n = 171) neurologi specializzati in SM di 11 paesi europei. «Gli intervistati hanno concordato sul fatto che non avrebbero trattato i pazienti in caso di RIS o CIS con neurite ottica. I fattori che avrebbero portato a iniziare un trattamento sono risultati la presenza di una o più lesioni del midollo spinale nella RIS e di una o più lesioni gadolinio-captanti cerebrali o del midollo spinale nella CIS» riportano gli autori.

I neurologi erano concordi (84%) sul fatto che avrebbero trattato un paziente con una forma relativamente lieve di RRSM, e la percentuale aumentava fino al 100% con l’aumento di gravità del caso.

Concordanza sulle scelte del trattamento. Dubbi sul washout
Quanto alla scelta del trattamento, proseguono Fernández e colleghi, «è risultata equamente distribuita fra trattamenti iniettabili di prima linea (come una delle tre formulazioni di interferone [IFN] o glatiramer acetato [GA]) oppure orali (dimetilfumarato e teriflunomide) in caso di RRSM lieve per passare a un trattamento di seconda linea (con farmaci quali fingolimod, natalizumab e alemtuzumab) nel momento in cui la RRSM fosse aumentata in severità».

L’attività di malattia che avrebbe portato gli intervistati a suggerire un cambio nel trattamento comprendeva due o più recidive in 12 mesi, cinque o più lesioni nuove e ampliate pesate in T2 o due o più lesioni gadolinio-captanti.
 
«Quando dovevano scalare il dosaggio per passare a un’alternativa più potente o cambiare da un trattamento altamente efficace a un altro, i neurologi erano concordi che un periodo di washout non sarebbe stato necessario per gli IFN e per GA mentre sarebbe stato indispensabile nel caso di alemtuzumab, fingolimod, mitoxantrone, natalizumab, rituximab/ofatumumab o teriflunomide» riferiscono Fernández e colleghi.

«Data la mancanza di informazioni evidence-based sui periodi di washout, non è chiaro come i medici stiano prendendo queste decisioni potenzialmente critiche» fanno notare.
Sebbene questi risultati ottenuti con metodo Delphi modificato non forniscano i dati basati sulle prove utili alla stesura di linee guida – concludono – possono essere utili per capire il processo decisionale clinico e pertanto per il futuro sviluppo di raccomandazioni per il trattamento della SM. 

Arturo Zenorini

Fernández Ó, Delvecchio M, Edan G, et al. Survey of diagnostic and treatment practices for multiple sclerosis in Europe. Eur J Neurol, 2017 Jan 31. [Epub ahead of print]
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