SM, il washout nello switch da natalizumab a dimetilfumarato non deve superare i 90 giorni

I risultati di uno studio osservazionale retrospettivo multicentrico di fase 4 denominato "STRATEGY" - pubblicato online su "Multiple Sclerosis and Related Disorders" - suggeriscono che il dimetilfumarato (DMF) può essere un'opzione di trattamento efficace per i pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente (RRSM) che interrompono il trattamento con natalizumab nella pratica clinica di routine.

I risultati di uno studio osservazionale retrospettivo multicentrico di fase 4 denominato “STRATEGY” – pubblicato online su “Multiple Sclerosis and Related Disorders” - suggeriscono che il dimetilfumarato (DMF) può essere un'opzione di trattamento efficace per i pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente (RRSM) che interrompono il trattamento con natalizumab nella pratica clinica di routine.

In particolare è emerso che il tasso annuale di recidive (ARR) era più basso nei pazienti che avevano iniziato il trattamento con DMF entro 90 giorni dalla sospensione di natalizumab rispetto ai pazienti che avevano iniziato la terapia con DMF dopo 90 giorni di interruzione di natalizumab.

Se è vero che «il DMF a rilascio ritardato può essere un'opzione terapeutica per i pazienti con RRSM trattati con natalizumab e che richiedono un cambiamento nella terapia, tuttavia vi sono informazioni limitate sui predittori di esiti positivi del trattamento nei pazienti che effettuano lo “switch” da natalizumab a DMF» precisano gli autori, guidati da Stanley L. Cohan, del Providence Multiple Sclerosis Center di Portland (USA).

«Inoltre le pratiche cliniche e i protocolli di sequenza dei farmaci sono molto variabili» aggiungono. Gli autori presentano pertanto i risultati clinici, tra cui l’ARR e il rischio di recidiva, dello studio osservazionale retrospettivo STRATEGY condotto su pazienti con RRSM che erano passati da natalizumab a DMF nel contesto della pratica clinica basata sulla comunità, valutando anche l’associazione tra durata del washout e attività di recidiva.

I criteri di inclusione
Lo studio STRATEGY ((Multicenter, Retrospective, Observational Study Evaluating Real-world Clinical Outcomes in Relapsing-remitting Multiple Sclerosis Patients Who Transition from Tysabri® [Natalizumab] to Tecfidera® [Dimethyl Fumarate]) è stato eseguito attraverso un'estrazione di cartelle cliniche in un singolo punto temporale; non erano richieste visite in studio o particolari procedure.

I principali criteri di inclusione comprendevano: età =/> 18 anni, diagnosi di RRSM (secondo i criteri di McDonald, edizione riveduta del 2010), almeno 12 mesi di trattamento continuo in monoterapia con natalizumab prima dell’inizio del trattamento con DMF iniziazione e l'inizio della terapia con DMF a distanza di almeno 12 mesi prima dell’arruolamento nello studio. I pazienti sono stati considerati eleggibili all’arruolamento indipendentemente dall’uso attuale di DMF.

Risultati dipendenti dalla risposta al primo farmaco
Un totale di 530 pazienti sono stati arruolati in 45 Centri degli Stati Uniti iscritti e di questi 506 hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati inclusi nella popolazione valutabile modificata per l'analisi.

L'età media (deviazione standard) all'inizio del trattamento con DMF era di 47,0 (10,9) anni, con una media di 12,7 (7,2) anni dalla diagnosi di SM. La durata media del trattamento con natalizumab era di 3,4 (1,9) anni e il washout medio dalla sospensione di natalizumab all'inizio di DMF (n = 502) era di 101,6 (164,0) giorni.

Il rischio globale di recidiva a 12 mesi dopo l'inizio del DMF era del 19,6%. L'ARR non aggiustato complessivo era più alto durante i 12 mesi seguenti l'inizio del trattamento con DMF rispetto ai 12 mesi seguenti l'inizio del trattamento con natalizumab (rate ratio: 2,32 [95% CI, 1,69-3,18]; p <0,0001), ma era più basso rispetto a quello osservato nell'anno precedente all'inizio di natalizumab (rate ratio: 0,51 [IC 95%, 0,40-0,64], p <0,0001).

A 1 anno dall'avvio del trattamento con DMF, il tasso di recidiva era più basso per i pazienti che non hanno avuto recidive durante 1 anno dopo l'inizio del trattamento con natalizumab rispetto a quelli che le hanno avute (rate ratio: 0,47 [95% CI, 0.16- 1,38]; p = 0,1664).

Il tasso di recidiva per i pazienti che non hanno avuto recidive durante il trattamento con natalizumab era significativamente più basso con un periodo di washout pari o inferiore a 90 giorni rispetto a un periodo di washout superiore a 90 giorni (rate ratio per tasso di recidiva, 0,49 [IC 95%, 0,26-0,90]; p = 0,0216).

Un totale di 42 (8%) pazienti ha riportato un evento avverso =/>1 che ha portato all'interruzione del DMF durante lo studio; gli eventi più comunemente riportati sono stati disturbi gastrointestinali (n = 21, 4%).

Problemi etici nell’eseguire studi prospettici
«Questi risultati, che riflettono la pratica clinica basata sulla comunità, suggeriscono che il DMF può essere un'opzione di trattamento accettabile per i pazienti che ‘switchano’ da natalizumab e che l'inizio del DMF pari o inferiore a 90 giorni dopo la sospensione di natalizumab è associato a un minore rischio di recidiva, in particolare tra i pazienti la cui attività di recidiva era ben controllata durante il trattamento con natalizumab» osservano i ricercatori.

«Sebbene siano auspicabili studi prospettici che includano definizioni più rigorose di recidive e fenotipi di malattia, i tentativi di chiarire ulteriormente la durata del washout di natalizumab per ottenere un controllo ottimale dell'attività della malattia, in particolare gli studi che impiegano controlli placebo, possono essere limitati da considerazioni etiche per la sicurezza del paziente» concludono Cohan e colleghi.

Arturo Zenorini

Riferimento bibliografico:
Cohan SL, Moses H, Calkwood J, et al. Clinical outcomes in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis who switch from natalizumab to delayed-release dimethyl fumarate: A multicenter retrospective observational study (STRATEGY). Mult Scler Relat Disord, 2018 Feb 26;22:27-34. doi: 10.1016/j.msard.2018.02.028. [Epub ahead of print]
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