SM, prime linee guide europee ECTRIMS/EAN sull'uso dei farmaci 'disease-modifying'

Le prime vere linee guida sull'utilizzo di terapie che modificano la malattia (DMT) nella sclerosi multipla (SM) sono state rilasciate da una joint venture europea tra l'ECTRIMS (European Committee for Research and Treatment of Multiple Sclerosis) e l'European Academy of Neurology (EAN). Una sintesi del documento, di imminente pubblicazione sul "Multiple Sclerosis Journal" e sull'"European Journal of Neurology", č stata presentata a Parigi, nel corso del 7th Joint ECTRIMS-ACTRIMS 2017 meeting.

Le prime vere linee guida sull'utilizzo di terapie che modificano la malattia (DMT) nella sclerosi multipla (SM) sono state rilasciate da una joint venture europea tra l'ECTRIMS (European Committee for Research and Treatment of Multiple Sclerosis) e l'European Academy of Neurology (EAN). Una sintesi del documento, di imminente pubblicazione sul “Multiple Sclerosis Journal” e sull'”European Journal of Neurology”, è stata presentata a Parigi, nel corso del 7th Joint ECTRIMS-ACTRIMS 2017 meeting.

Era in programma anche la presentazione contestuale di un analogo documento dell’American Academy of Neurology (AAN), ma al momento dell’evento di Parigi le linee guida erano ancora sotto embargo, come ha spiegato Alexander Rae-Grant, della Cleveland Clinic Foundation (Ohio, USA), informando comunque che processo di sviluppo delle linee guida statunitensi era avanzato.

Della presentazione del documento europeo si è occupato Xavier Montalban, Direttore del Centro Sclerosi Multipla della Catalogna (Spagna), il quale ha riferito che l'obiettivo della commissione era stato quello di sviluppare una linea guida pratica clinica sul trattamento farmacologico dei pazienti con sclerosi multipla (SM) per guidare gli operatori sanitari nel processo decisionale.

Le linee guida coprono il trattamento degli adulti con SM o sindrome clinicamente isolata (CIS), il monitoraggio della risposta al trattamento, la sospensione e lo switching delle strategie di trattamento e il trattamento in situazioni particolari, come la gravidanza.

Montalban ha spiegato che il comitato per le linee guida ha utilizzato il metodo GRADE per formulare le raccomandazioni, metodo che consiste nella valutazione della qualità delle prove e del compromesso tra benefici e danni in un processo di consenso in due fasi. Attraverso questo processo, il comitato ha elaborato una raccomandazione pro o contro il trattamento e poi ha assegnato una forza a tale raccomandazione (forte o debole sulla base delle prove o della dichiarazione di consenso).

Le venti raccomandazioni
«Dovrebbero essere adottate le raccomandazioni forti mentre le raccomandazioni deboli dovrebbero essere prese in considerazione» ha spiegato Montalban. Quest’ultimo ha quindi riferito le 20 principali raccomandazioni riportate nelle linee guida. «Alcune di loro sono molto evidenti, ma abbiamo voluto indicare la base delle prove» ha specificato.

1) L'intero spettro di farmaci DMT dovrebbe essere prescritto solo nei centri dotati di infrastrutture adeguate per garantire un adeguato monitoraggio dei pazienti, una valutazione completa, la rilevazione degli effetti collaterali e la capacità di intervenire correttamente. (Dichiarazione di consenso)

2) Offrire interferone o glatiramer acetato ai pazienti con CIS e reperti anomali alla risonanza magnetica (RM) con lesioni che suggeriscono una SM ma che non soddisfano i criteri completi per SM. (Forte)

3) Offrire un trattamento precoce con farmaci DMT in pazienti con SM recidivante-remittente (RRMS) attiva, definita da ricadute cliniche e/o attività RM (lesioni attive: lesioni che assumono il mezzo di contrasto oppure lesioni T2 nuove o manifestamente ingrandite valutate almeno una volta l’anno). (Forte).

4) Nella RRMS attiva, scegliere tra l'ampia gamma di farmaci disponibili da quello più modestamente efficace a quello più altamente efficace in dipendenza di: caratteristiche del paziente e dalle comorbilità, gravità della malattia, profilo di sicurezza del farmaco, accessibilità al farmaco. (Dichiarazione di consenso).

5) Considerare il trattamento con interferone nei pazienti con SM secondariamente progressiva (SPMS), tenendo conto, nel counseling con il paziente, dell’incerta efficacia, così come del profilo di sicurezza e di tollerabilità. (Debole)

6) Considerare il trattamento con mitoxantrone nei pazienti con SPMS attiva, tenendo conto dell'efficacia e in particolare del profilo di sicurezza e tollerabilità di questo agente. (Debole)

7) Considerare ocrelizumab per i pazienti con SM primaria progressiva. (In attesa di approvazione europea).

8) Consultare sempre il riepilogo delle caratteristiche del prodotto per i dosaggi, le avvertenze speciali e le precauzioni d'uso, le controindicazioni e il monitoraggio degli effetti collaterali e dei danni potenziali. (Dichiarazione di consenso).

9) Considerare la combinazione di misure cliniche e di RM per valutare l'evoluzione della malattia nei pazienti trattati. (Debole)

10) Durante il monitoraggio della risposta al trattamento nei pazienti trattati con farmaci DMT, eseguire la RM cerebrale di riferimento standardizzato entro 6 mesi dall'inizio della terapia e confrontare i risultati con quelli di ulteriori RM cerebrali, tipicamente eseguite 12 mesi dopo l'inizio del trattamento. Regolare l’intervallo tra le RM, tenendo conto del meccanismo e della velocità d’azione del farmaco e dell’attività della malattia, includendo le misure cliniche e di RM. (Dichiarazione di consenso).

11) Durante il monitoraggio della risposta al trattamento nei pazienti trattati con DMT, la misurazione di lesioni T2 nuove o inequivocabilmente ampliate è il metodo preferito alla RM, integrato dal rilevamento di lesioni captanti il gadolinio, per controllare la risposta al trattamento. La valutazione di questi parametri richiede scansioni RM standardizzate di alta qualità e un’interpretazione da parte di refertatori altamente qualificati con esperienza nella SM. (Dichiarazione di consenso).

12) Durante il monitoraggio della sicurezza del trattamento nei pazienti trattati con DMT, eseguire ogni anno la RM standard di riferimento in pazienti a basso rischio per leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) e, più frequentemente (da 3 a 6 mesi), in pazienti ad alto rischio per PML (positività al virus JC, durata del trattamento con natalizumab superiore a 18 mesi) e nei pazienti ad alto rischio per PML che cambiano il farmaci nel momento in cui il trattamento in corso viene interrotto ed è avviato il nuovo trattamento. (Dichiarazione di consenso).

13) Offrire un farmaco più efficace ai pazienti trattati con interferone o acetato glatiramer che evidenziano attività di malattia, valutata come sopra raccomandato. (Forte)

14) Quando si deve decidere a quale farmaco passare, durante la consultazione con il paziente, considerare le caratteristiche di quest’ultimo e le sue comorbilità, il profilo di sicurezza dei farmaci e l’attività/gravità della malattia. (Dichiarazione di consenso)

15) Quando il trattamento con un farmaco altamente efficace viene interrotto, a causa di inefficacia o sicurezza, si consiglia di iniziare il trattamento con un altro farmaco altamente efficace. Quando si avvia il nuovo farmaco, considerare l'attività della malattia (clinica e RM: quanto maggiore è l'attività della malattia, tanto maggiore è l'urgenza di avviare un nuovo trattamento), l'emivita e l'attività biologica del farmaco precedente e la potenzialità per una ripresa attività di malattia o perfino di un effetto rebound (in particolare con natalizumab). (Dichiarazione di consenso)

16) Nelle decisioni relative al trattamento, prendere in considerazione la possibilità di ripresa di attività di malattia o persino di effetto rebound quando si arresta un trattamento, in particolare con natalizumab. (Debole).

17) Considera di proseguire un DMT se il paziente è stabile (clinicamente e alla RM) e non presenta problemi di sicurezza o di tollerabilità.

18) Avvisare tutte le donne potenzialmente esposte a una gravidanza che i DMT non sono autorizzati durante tale condizione, tranne glatiramer acetato. (Dichiarazione di consenso)

19) Per le donne che pianificano una gravidanza, se esiste un elevato rischio di riattivazione della malattia, considerare l'impiego di interferone o glatiramer acetato fino alla conferma della gravidanza stessa. In alcuni casi (attivi) molto specifici, si potrebbe considerare di continuare questo trattamento anche durante la gravidanza. (Debole)

20) Per le donne con attività altamente persistente di malattia, sarebbe generalmente consigliato di rimandare la gravidanza. Per coloro che decidono comunque di rimanere gravide o hanno una gravidanza non pianificata, il trattamento con natalizumab per tutta la gravidanza può essere considerato dopo una discussione completa sulle potenziali implicazioni. Il trattamento con alemtuzumab potrebbe essere un'alternativa per una gravidanza pianificata in casi molto attivi, a condizione che sia strettamente osservato un intervallo di 4 mesi dall'ultima infusione fino al concepimento. (Debole)

Il commento di alcuni esperti
I giudizi espressi sono stati, se non entusiasti, sicuramente positivi. Queste linee guida, ha detto Jeffrey Cohen, della Cleveland Clinic (USA), «nel complesso sono ragionevoli. A causa dell'obiettivo di essere basate su prove e della complessità del processo, sono piuttosto conservatrici».

«Queste linee guida sono importanti. Le conclusioni non sono molto forti, ma rappresentano almeno quelle che possiamo usare come linee guida generali per sostenere ciò che stiamo già facendo nella pratica clinica» ha osservato Edward Fox, Clinic of Multiple Sclerosis of Central Texas, Round Rock (USA). «Abbiamo un nuovo paesaggio nel trattamento della malattia e ci occorre un nuovo insieme di dichiarazioni di consenso sul trattamento della SM».

«L'ultima volta che abbiamo avuto una dichiarazione di consenso sul trattamento avevamo molto meno farmaci e questi erano molto più simili tra loro» ha specificato. «Ora abbiamo un livello diverso di farmaci e diverse preoccupazioni relative a sicurezza ed efficacia, quindi abbiamo bisogno di una panoramica aggiornata Questo è solo un esercizio per garantire che la pratica dei neurologi siano conformi agli attuali standard».

Si tratta di «un importante inizio» secondo Tomas Kalincik, del Royal Melbourne Hospital (Australia). «Ogni paziente non è lo stesso, e il trattamento non segue un approccio che si adatta a tutti, ma è bene avere una raccomandazione generale a cui rifarci» ha detto.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
7th Joint ECTRIMS-ACTRIMS (European/Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) 2017 meeting.