SM recidivante-remittente, tassi di interruzione di terapia iniziale inferiori con rituximab rispetto ai DMT

Mancavano studi comparativi 'real-world' sull'efficacia delle scelte iniziali di trattamenti modificanti la malattia (DMT) per la sclerosi multipla recidivante-remittente (RRSM) inclusive di rituximab. A colmare la lacuna giunge uno studio svedese di coorte retrospettivo - pubblicato su "JAMA Neurology" - i cui risultati nel complesso suggeriscono che l'anticorpo monoclonale anti-CD20 ha prestazioni migliori rispetto ad altri DMT comunemente usati in pazienti con RRSM di nuova diagnosi.

Mancavano studi comparativi ‘real-world' sull'efficacia delle scelte iniziali di trattamenti modificanti la malattia (DMT) per la sclerosi multipla recidivante-remittente (RRSM) inclusive di rituximab. A colmare la lacuna giunge uno studio svedese di coorte retrospettivo - pubblicato su “JAMA Neurology” – i cui risultati nel complesso suggeriscono che l'anticorpo monoclonale anti-CD20 ha prestazioni migliori rispetto ad altri DMT comunemente usati in pazienti con RRSM di nuova diagnosi.

«Il panorama del trattamento degli SM è cambiato notevolmente negli ultimi anni con l'aggiunta di numerosi nuovi DMT» premettono gli autori, coordinati da Frederik Pehl, del Dipartimento di Neurologia dell’Ospedale Universitario Karolinska di Stoccolma. «Ciò offre migliori opportunità di trattamento personalizzato, ma la conoscenza dettagliata su come adattare la terapia in pratica è ancora ampiamente carente».

In particolare «è difficile estrapolare accuratamente la sopravvivenza del farmaco e le ragioni cambiare una terapia (switch) sulla base di dati provenienti da studi clinici randomizzati, con popolazioni selezionate di pazienti e che sono valutate per periodi di tempo limitati».

Utili dati dai diversi approcci usati a Stoccolma e nella contea di Västerbotten
In ogni caso, proseguono Pehl e colleghi, i dati provenienti da popolazioni del mondo reale indicano una scarsa ‘sopravvivenza ai farmaci’ (cioè la proporzione di pazienti che persistono su un agente terapeutico) per le tradizionali opzioni di prima scelta (per esempio l'interferone beta e il glatiramer acetato –definiti come DMT iniettabili combinati), con meno della metà dei pazienti che rimangono in terapia dopo 2 anni.

«Studi simili sono stati condotti per terapie altamente efficaci, includendo fingolimod, natalizumab e alemtuzumab. Al contrario, gli studi su DMT orali più recenti (come il dimetilfumarato e la teriflunomide) sono ancora rari» osservano.

È probabile che gli agenti anti-CD20 di deplezione delle cellule B diventino un'opzione di trattamento aggiuntiva per la RRSM e anche per la SM progressiva primaria, affermano i ricercatori. «La classe anti-CD20» ricordano «comprende rituximab (RTX) (immunoglobulina G1, chimerica murina), ocrelizumab (immunoglobulina G1, umanizzata) e ofatumumab (immunoglobulina G1, completamente umanizzata)».

«L'uso off-label di RTX in pazienti con SM è aumentato considerevolmente in Svezia ma con grandi differenze regionali» spiegano gli studiosi che hanno utilizzato queste differenze per confrontare gli outcome dei pazienti con RRSM che hanno ricevuto il loro primo DMT in una regione in cui si è ricorso a una strategia tradizionale di aumento scalare della dose, quale Stoccolma, con una regione in cui si usa una strategia di induzione sostenuta, iniziando e mantenendo il trattamento con terapie altamente efficienti, come la contea di Västerbotten, dove è stato utilizzato prevalentemente RTX.

«Inoltre» specificano Pehl e colleghi «abbiamo confrontato i risultati per RTX con tutti gli altri DMT frequenti nella coorte combinata». L’obiettivo dello studio era dunque la valutazione dell'efficacia e dei tassi di interruzione di RTX nei pazienti con RRMS di nuova diagnosi rispetto a DMT iniettabili, dimetilfumarato, fingolimod o natalizumab.

Il disegno e gli endpoint dello studio
Lo studio di coorte retrospettivo ha utilizzato dati raccolti in modo prospettico per esaminare le cure specialistiche di 2 campioni di pazienti con RRMS in comunità basate su contee svedesi.

Sono stati identificati dallo “Swedish multiple sclerosis registry” i pazienti con RRMS che avevano ricevuto la diagnosi dal 1° gennaio 2012 al 31 ottobre 2015 e che risiedevano a Stoccolma o nella contea di Västerbotten.

Tutte le ragioni per l'interruzione del trattamento del trattamento scelto inizialmente (outcome primario) e le ragioni specifiche per lo switch (outcome secondari) sono state analizzate mediante regressione multivariata di Cox, considerando i punteggi di propensione.

Frequenza di recidive cliniche e neuroradiologiche inferiori con l’anti-CD20
Su un totale di 494 pazienti (età mediana, 34,4 anni; 158 uomini [32,0%]), 215 hanno ricevuto un DMT iniettabile (43,5%), 86 (17,4%), dimetilfumarato, 17 (3,4%) fingolimod, 50 (10,1%) natalizumab, 120 (24,3%) rituximab e 6 (1,2%) altri DMT.

Le preferenze regionali sono state pronunciate, con 42 pazienti su 52 (81%) e 78 su 442 (18%) trattati con rituximab rispettivamente a Västerbotten e a Stoccolma. Il tasso annuo di interruzione per rituximab, DMT iniettabili, dimetilfumarato, fingolimod e natalizumab si è attestato, nell’ordine, a 0,03, 0,53, 0,32, 0,38 e 0,29.

«L'attività continua della malattia è stata la ragione principale per la sospensione di DMT iniettabili, dimetilfumarato e fingolimod; la positività sierologica al virus John Cunningham è stata invece quella principale per la sospensione di natalizumab» scrivono gli autori.

La frequenza delle recidive cliniche e/o dell'attività della malattia neuroradiologica era significativamente inferiore con rituximab rispetto a DMT iniettabili e dimetilfumarato, con una tendenza a tassi di recidiva più bassi anche rispetto a natalizumab e fingolimod. Il tasso annuo di interruzione della scelta iniziale del trattamento era significativamente minore a Västerbotten rispetto a Stoccolma (rispettivamente 0,09 e 0,37).

Le conclusioni degli autori
«Rituximab si è dimostrato superiore a tutti gli altri DMT in termini di interruzione del farmaco e ha mostrato una migliore efficacia clinica rispetto ai DMT iniettabili e al dimetilfumarato, con un significatività borderline rispetto a natalizumab e fingolimod» scrivono Pehl e colleghi.

«La contea in cui rituximab costituiva la principale scelta di trattamento iniziale mostrava risultati migliori nella maggior parte delle variabili misurate» rilevano. «Rituximab può quindi essere considerato un’opzione per pazienti con RRSM naive al trattamento» concludono.

Arturo Zenorini

Riferimento bibliografico:
Granqvist M, Borenalm M, Poorghobad A, et al. Comparative Effectiveness of Rituximab and Other Initial Treatment Choices for Multiple Sclerosis. JAMA Neurol, 2018 Jan 8. [Epub ahead of print]
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