In base ai risultati di uno studio francese, apparso online su JAMA Neurology, lo switching da natalizumab a fingolimod può rappresentare un’opzione per i pazienti affetti da sclerosi multipla (SM) che sviluppano problemi di tolleranza o efficacia alla terapia con natalizumab.

Nei soggetti che rispondono bene a questo farmaco, deve essere invece preso in considerazione il rischio di riattivazione connesso al periodo di washout (WP). Quest’ultimo dovrebbe essere comunque di durata inferiore ai 3 mesi.

Fingolimod è approvato per il trattamento della SM recidivante-remittente con le stesse indicazioni di natalizumab e si suppone pertanto che i due farmaci siano confrontabili ai fini degli intenti prescrittivi di efficacia e sicurezza. «A seconda del paziente o del neurologo» fanno notare gli autori della ricerca, coordinati da Mikael Cohen, dell’Ospedale Universitario di Nizza (Francia), il passaggio da natalizumab a fingolimod può essere considerato un’opzione in varie situazioni, come nel caso di pazienti che hanno problemi di efficacia o tolleranza o soggetti con alto rischio di sviluppare una leucoencefalopatia progressiva multifocale (PML)».

«In ogni caso» continuano «finora la sicurezza dello switch da natalizumab a fingolimod non è stata valutata in un’ampia coorte di pazienti. Molte variabili restano da essere chiarite. La necessità di un WP tra la sospensione di natalizumab e l’inizio di fingolimod è obbligatoria a causa dei meccanismi immunosoppressivi di ciascuna molecola, ma la loro esatta durata deve essere ancora determinata. Le stesse autorità mediche non hanno emanato una consensus su questo punto».

«Il WP deve essere il più breve possibile a causa del noto rischio di ripresa di attività di malattia dopo sospensione di natalizumab» affermano. «Il ricorso a corticosteroidi o immunomodulatori parenterali durante il WP potrebbe essere utile, ma l’efficacia di tali farmaci in questa condizione è limitata». È nata così la Enquête Nationale sur l’Introduction du Fingolimod en relais au Natalizumab (ENIGM). Si tratta di uno studio osservazionale multicentrico di coorte basato sulla sorveglianza, effettuato presso centri di riferimento di terzo livello dedicati alla SM. I partecipanti erano pazienti per i quali era stato pianificato uno switch da natalizumab a fingolimod.

I ricercatori hanno raccolto dati clinici riguardanti il trattamento con natalizumab, la durata e la gestione del WP, le recidiva e gli eventi avversi durante il WP e dopo l’inizio del trattamento con fingolimod. L’outcome primario era rappresentato dalla comparsa di recidiva di MS durante il WP o nel corso di un follow-up di 6 mesi dopo l’avvio della somministrazione di fingolimod. Hanno partecipato allo studio 36 centri francesi di terzo livello specializzati in SM.

In totale, 333 pazienti sono passati da natalizumab a fingolimod dopo una media di 31 infusioni di natalizumab (rapporto donne/uomini = 2,36; età media: 41 anni; Expanded Disability Status Scale score all’inizio del trattamento con natalizumab: 3,6). Il 71% dei soggetti era sieropositivo per il poliomavirus JC.

Nei pazienti che ricevevano natalizumab l’Expanded Disability Status Scale score è rimasto stabile. Durante il WP il 27% dei pazienti ha avuto una recidiva. Un WP inferiore a 3 mesi si è associato però a un minore rischio di recidiva (odds ratio, OR: 0,23; P=0,001) e a una minore attività di malattia prima dell’avvio della terapia con natalizumab (P=0,03). I pazienti che hanno sospeso il trattamento con natalizumab a causa di scarsa tolleranza o mancanza di efficacia hanno avuto un maggiore rischio di recidiva (OR: 3,20; P=0,004).

Il 20% dei pazienti ha avuto una recidiva durante i primi 6 mesi di terapia con fingolimod. Il 3% ha discontinuato il trattamento con fingolimod per problemi di efficacia, tolleranza o aderenza. All’analisi multivariata, la comparsa di recidiva durante il WP è stato l’unico fattore prognostico significativo per recidiva durante la terapia con fingolimod (OR: 3,80; P= 0,05).

«Il nostro studio sottolinea innanzitutto il rischio consistente di recidiva durante il WP» affermano Cohen e colleghi. «Come atteso, il rischio è risultato correlato all’attività di malattia prima dell’inizio di natalizumab e con la durata del WP e, in particolare, è aumentato in modo significativo nei pazienti con un WP pari o superiore a 3 mesi. Inoltre, i risultati dello studio dimostrano una precoce recidiva durante la terapia con fingolimod e un tasso di sospensione del trattamento pari al 3,0%. Ciò non consente di trarre qualsiasi conclusione in termini di confronto di efficacia tra natalizumab e fingolimod ma è un dato importante da tenere in considerazione, specialmente per i pazienti che rispondono bene a natalizumab».

Se lo switch è motivato dal rischio di sviluppare PML – si fa notare - il rapporto rischio/beneficio tra il mantenimento del natalizumab e la strategia dello switch deve essere attentamente bilanciato. In tutti casi, sostengono infine gli autori, i risultati dello studio suggeriscono che il WP dovrebbe essere inferiore ai 3 mesi se si sceglie il passaggio al fingolimod.

Arturo Zenorini

Cohen M, Maillart E, Tourbah A, et al. Switching From Natalizumab to Fingolimod in Multiple Sclerosis. A French Prospective Study. JAMA Neurol, 2014 Feb 24. [Epub ahead of print]
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