Stimolazione magnetica transcranica cerebellare, la via italiana alla riabilitazione post-ictus ischemico

La stimolazione magnetica transcranica (TMS) del cervelletto ha portato a migliorare le funzioni motorie post-ictali in uno studio randomizzato, controllato in doppio cieco in fase IIa finanziato dal nostro Ministero della Salute. Lo dimostrano i risultati pubblicati online su "JAMA Neurology".

La stimolazione magnetica transcranica (TMS) del cervelletto ha portato a migliorare le funzioni motorie post-ictali in uno studio randomizzato, controllato in doppio cieco in fase IIa finanziato dal nostro Ministero della Salute. Lo dimostrano i risultati pubblicati online su “JAMA Neurology”.

Dopo tre settimane di stimolazione magnetica ripetitiva e intermittente di scariche theta al cervelletto (CRB-iTBS) e alla terapia fisica, i pazienti emiparetici a seguito di un ictus ischemico hanno migliorato la loro capacità di camminare e mantenere l'equilibrio, in misura maggiore dei pazienti sottoposti a stimolazione sham e terapia fisica, riportano i ricercatori guidati da Giacomo Koch, della Fondazione Santa Lucia di Roma.

Scariche theta sulle reti neurali che collegano il cervelletto alla corteccia parietale
«Per la prima volta, abbiamo modulato l'attività neurale del cervelletto nel contesto di una sperimentazione clinica in pazienti affetti da ictus di grandi dimensioni nel territorio dell'arteria cerebrale media» specificano. «Abbiamo scoperto che la stimolazione cerebellare è stata in grado di migliorare l'esito associato alla riabilitazione modificando l'attività delle reti neurali che collegano il cervelletto con la corteccia parietale».

Gli studi che utilizzano metodi non invasivi di stimolazione cerebrale per la riabilitazione post-ictus hanno avuto risultati contrastanti fino ad oggi, ricordano Koch e colleghi. «Ma questi studi hanno principalmente cercato di modulare l'attività della corteccia motoria primaria» specificano.

«Il nostro studio dimostra che il targeting di reti alternative connesse con la corteccia motoria può essere una strategia più efficace» proseguono Koch e colleghi. La novità in questo studio riguarda il cervelletto. Questi risultati sono molto rilevanti perché suggeriscono che la stimolazione del cervelletto può essere abbinata alla terapia fisica per aumentare gli effetti della riabilitazione. Questo è particolarmente vero per i pazienti con ictus cronico, le cui condizioni sono più difficili da migliorare.

Cammino ed equilibrio in pazienti emiparetici, netto miglioramento vs procedura sham
Nel trial, gli autori hanno studiato pazienti emiparetici dal 2013 al 2017 che avevano avuto un ictus ischemico cronico (almeno 6 mesi prima dello studio) nel territorio dell'arteria cerebrale media controlaterale.

Hanno assegnato in modo casuale i pazienti al trattamento con CRB-iTBS o sham iTBS applicato sull'emisfero cerebellare, omolaterale sul lato del corpo interessato, immediatamente prima della fisioterapia, ogni giorno per 3 settimane.

Un totale di 34 pazienti (età media 64 anni, 38,2% donne) ha completato lo studio. I pazienti nei due gruppi non differivano al basale per età, sesso, lato della lesione, numero di mesi dall'evento ictale e gravità alla National Institutes of Health Stroke Scale. La procedura è stata ben tollerata e nessuno dei due gruppi ha riportato effetti avversi significativi.

Dopo 3 settimane, i pazienti che hanno ricevuto CRB-iTBS hanno mostrato un miglioramento delle funzioni dell'andatura e dell'equilibrio, al contrario dei pazienti che hanno ricevuto la stimolazione fittizia (sham).

Per i pazienti con CRB-iTBS, il punteggio medio della scala di equilibrio di Berg - Berg Balance Scale, l'outcome primario per lo studio - era 34,5 al basale, 43,4 a 3 settimane dopo il trattamento e 47,5 a 3 settimane dopo la fine del trattamento (P <0,001), passando da un livello in cui i pazienti hanno bisogno di assistenza a camminare a un livello di camminata indipendente, secondo i ricercatori.

I pazienti trattati con CRB-iTBS, ma non sham iTBS, hanno anche mostrato una riduzione dell'ampiezza del passo nell'analisi del cammino (media 16,8 cm al basale rispetto a media 14,3 cm tre settimane dopo il trattamento, P <0,05) e un aumento dell'attività neuronale a livello della corteccia parietale posteriore misurata mediante una combinazione di TMS ed elettroencefalografia.

I ricercatori non hanno trovato differenze complessive associate al trattamento nella valutazione Fugl-Meyer del recupero motorio e dell'indice di Barthel dei punteggi della vita quotidiana. Nel complesso, la procedura è stata ben tollerata e nessuno dei due gruppi ha riportato effetti avversi significativi.

Sono necessari studi clinici più ampi per capire come ottimizzare i benefici e minimizzare tutti i rischi per la sicurezza, e anche per capire le differenze individuali che possono contribuire alla risposta terapeutica, si rileva.

Oltre al suo piccolo campione, lo studio appare limitato anche perché includeva pazienti con ictus in entrambi gli emisferi, quindi non poteva spiegare la lateralità, hanno fatto notare gli autori. Il numero relativamente basso di elettrodi di registrazione inoltre non ha inoltre permesso ai ricercatori di eseguire analisi di sorgente cerebrale, hanno aggiunto gli autori.

A.Z.

Koch G, Bonnì S, Casula EP, et al. Effect of Cerebellar Stimulation on Gait and Balance Recovery in Patients With Hemiparetic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 2018 Nov 26. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.3639. [Epub ahead of print]
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