Tenecteplase vs alteplase, similmente efficaci e sicuri nell'ictus ischemico acuto

Neurologia

Nell'ictus ischemico acuto una dose di tenecteplase, da 0,4 mg/kg, somministrata in un unico bolo ha la stessa efficacia e sicurezza dello standard di cura, alteplasi, somministrato per infusione. ╚ quanto emerge dal pi¨ ampio studio di confronto fra i due agenti farmacologici, attivatori tissutali del plasminogeno (tPA), presentato la scorsa settimana in occasione del 3░ European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2017 a Praga, Repubblica Ceca.

Nell’ictus ischemico acuto una dose di tenecteplase, da 0,4 mg/kg, somministrata in un unico bolo ha la stessa efficacia e sicurezza dello standard di cura, alteplasi, somministrato per infusione. È quanto emerge dal più ampio studio di confronto fra i due agenti farmacologici, attivatori tissutali del plasminogeno (tPA), presentato la scorsa settimana in occasione del 3° European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2017 a Praga, Repubblica Ceca.

Lo studio NOR-TEST (Norwegian Tenecteplase Stroke Trial), trial multicentrico di fase III, ha incluso tutti i pazienti ammissibili al trattamento standard di alteplase, “pertanto dovrebbe applicarsi ad una popolazione generale di pazienti con ictus ischemico” ha specificato il dottor Nicola Logallo, della Haukeland University Hospital, Bergen, Norvegia.
Esponendo i dati ottenuti il ricercatore ha fatto notare che tenecteplase presenta diversi vantaggi farmacologici rispetto ad alteplase; innanzitutto ha una maggiore specificità per la fibrina, una più lunga azione e può essere somministrato in un unico bolo; “Si tende ad usare tenecteplase in quanto è semplice da somministrare in un’unica iniezione e ciò rappresenta un vantaggio; inoltre non sarebbe necessaria un’infusione continua dopo il bolo, come avviene per alteplase, per essere sicuri che il paziente riceva la dose completa del farmaco”.
In letteratura si trovano alcuni studi di confronto tra i due agenti farmacologici ma non hanno dato risultati certi. Il primo studio condotto per testare il range del dosaggio del tenecteplase ha suggerito un aumento del rischio di emorragia intracerebrale sintomatica con la dose di 0,4 mg/kg ed è stato interrotto ai primi risultati ottenuti; studi successivi hanno invece utilizzato dosi inferiori di tenecteplase suggerendo risultati simili o migliori di quelli osservati con alteplase. “Tuttavia, tutti gli studi finora condotti erano di piccole dimensioni e includevano pazienti altamente selezionati” ha voluto puntualizzare i dottor Logallo, contrariamente all’ampio studio NOR-TEST che ha incluso una popolazione meno selettiva.
NOR-TEST, il più ampio studio di confronto tra i due farmaci trombolitici
Non essendoci una forte evidenza che 0,4 mg/kg di tenecteplase determinino emorragia cerebrale, per massimizzare l’effetto trombolitico nello studio NOR-TEST i ricercatori hanno voluto utilizzare questa dose elevata di tenecteplase monitorando scrupolosamente i pazienti, ai quali veniva somministrata, per scongiurare soprattutto il rischio di sanguinamento maggiore.
Per effettuare il confronto tra tenecteplase e alteplase, 1.107 pazienti con ictus ischemico, entro 4,5 ore dall'insorgenza del sintomo, sono stati randomizzati a ricevere il bolo di tenecteplase, 0,4 mg/kg, o l’infusione di alteplase, 0,9 mg/kg.
I ricercatori hanno escluso dallo studio i pazienti che presentavano un maggior rischio di sanguinamento e coloro che avevano un punteggio della Scala di Rankin modificata (mRS) ≥ a 3.
L’endpoint primario di efficacia non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi di trattamento (punteggio mRS tra 0 e 1 a 3 mesi, Odds ratio: 1,08; 95% Ic: 0,84 – 1,38; p= 0,52); anche l’endpoint secondario, relativo al miglioramento neurologico, dopo 24 ore è risultato simile nei due gruppi (punteggio della National Institute of Health Stroke Scale [NIHSS], Odds ratio: 1,12; 95% Ic: 0,89 – 1,43; p= 0,97). 
Anche in termini di sicurezza, i tassi di emorragia intracerebrale, sintomatica o di qualunque tipo fossero, non differivano tra i due gruppi.
Conclusioni e opinioni
"Sulla base di questi ultimi risultati ottenuti nello studio NOR-TEST, i medici potrebbero scegliere di utilizzare tenecteplase piuttosto che alteplase perché più vantaggioso, soprattutto in termini di somministrazione " ha concluso il dottor Logallo.
Alcuni esperti si sono mostrati entusiasti dei risultati presentati, come il dottor Yvo Roos, della University Medical Center di Amsterdam, Paesi Bassi, che ha definito il bolo dell’agente trombolitico un’opzione particolarmente interessante nella nuova era della terapia endovascolare, soprattutto perché “Un singolo bolo è molto conveniente, in termini di semplicità e rapidità della somministrazione”.
Altri studiosi invece si sono mostrati un po’ scettici, come il dottor Andrew Demchuk, della Università di Calgary, Alberta, Canada, che, prima di esprimere un’opinione sui dati ottenuti dal gruppo del dottor Logallo, vorrebbe aspettare di valutare i risultati di alcuni studi in corso che prevedono l’utilizzo di tenecteplase ad un dosaggio più basso che si pensa sia più sicuro ma non si sa quanto sarà efficace. Il dottor Andrew Demchuk fa inoltre sapere che in alcuni paesi il tenecteplase è più economico dell’alteplase, quindi potrebbe essere un'opzione da valutare anche da un punto di vista economico.


Logallo N. et al. A randomized controlled trial of tenecteplase vs alteplase in acute ischemic stroke. 3° European Stroke Organisation Conference (ESOC), 16-18 May2017, Prague, Czech Republic
leggi