TIA e ictus minore, dati positivi di sicurezza per dabigatran nella prevenzione di recidive

Neurologia

I risultati di uno studio preliminare - presentati a G÷teborg (Svezia) nel corso della recente 4th European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2018 - mostrano promettenti indicazioni di sicurezza per l'uso dei nuovi farmaci anticoagulanti orali (NOAC) nei pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA) o ictus minore.

I risultati di uno studio preliminare – presentati a Göteborg (Svezia) nel corso della recente 4th European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2018 -  mostrano promettenti indicazioni di sicurezza per l'uso dei nuovi farmaci anticoagulanti orali (NOAC) nei pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA) o ictus minore.

Più precisamente, lo studio “Dabigatran following Acute Transient ischemic Attack and minor Stroke” (DATAS II) non ha evidenziato alcun aumento in termini di trasformazione emorragica sintomatica con dabigatran vs acido acetilsalicilico (ASA).

«Attualmente la prevenzione in fase precoce dell'ictus recidivante è focalizzata sull'uso di farmaci antipiastrinici che non sono però sufficiente per prevenire alcuni tipi di ictus, in particolare quelli cardioembolici, che rappresentano almeno il 20% dei pazienti con ictus ricorrente» ha ricordato il principal investigator Ken Butcher, dell’Università di Alberta, a Edmonton (Canada).

Lo scopo e i metodi del DATAS II
DATAS II è stato progettato specificatamente per valutare la sicurezza dell'utilizzo di uno dei NOAC nel setting dell'ictus acuto, dal momento che non ci sono ancora informazioni al riguardo.

Precedenti studi non hanno supportato l'uso dei vecchi anticoagulanti nell'ictus acuto a causa di un alto rischio di trasformazione emorragica, osservato con eparina non frazionata e a basso peso molecolare, ha osservato Butcher.

Lo studio DATAS II ha incluso 301 pazienti con TIA o ictus minore ad alto rischio (punteggio National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] da 0 a 9) che si presentavano entro 72 ore dall'insorgenza dei sintomi. Sono stati sottoposti a risonanza magnetica (RM) e quelli con lesioni di imaging pesato in diffusione (DWI) superiori a 25 mL sono stati esclusi.

Chiunque avesse un'indicazione o una controindicazione alla terapia anticoagulante è stato escluso in modo tale da non arruolare pazienti con fibrillazione atriale (AF) nota. Butcher ha però fatto notare che uno paziente su quattro pazienti nello studio aveva evidenza di malattia aterosclerotica delle grandi arterie. I pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato a dabigatran (150/110 mg due volte al giorno) o ASA (81 mg al giorno) per 30 giorni.

L'endpoint primario era costituito da trasformazione emorragica sintomatica - emorragia parenchimale di tipo 2 con sangue occupante più del 30% del volume dell'infarto originale e associata a deterioramento clinico di più di 4 punti alla scala NIHSS occorso entro 5 settimane dalla randomizzazione.

Minori eventi ischemici con il NOAC rispetto ad ASA
Non si sono rilevati endpoint primari nel gruppo dabigatran così come nel gruppo ASA e non si sono verificate emorragie parenchimali in entrambi i gruppi. «Questo ha ovviamente semplificato l'analisi statistica» ha commentato Butcher. La trasformazione emorragica asintomatica si è verificata nel 7,8% del gruppo dabigatran rispetto al 3,5% del gruppo ASA (rischio relativo: 2,2, IC 95%, 0,79 - 6,21).

Mentre lo studio non è stato alimentato per l'efficacia, ci sono stati numericamente meno eventi ischemici nel gruppo dabigatran: lesioni ischemiche ricorrenti alla RM DWI (di diffusione) o FLAIR  (Fluid Attenuated Inversion Recovery) a 30 giorni sono stati osservati in 9 pazienti (6,3%) nel gruppo dabigatran e 14 (9,9%) nel gruppo ASA (rischio relativo: 0,64, IC 95%, 0,29 - 1,44).

«Questo non si traduce in una significativa riduzione del rischio, ma indica che il trend sta andando nel senso giusto» ha commentato Butcher. «È diventato chiaro che quanto più a lungo i pazienti sono sottoposti a una terapia antitrombotica più aggressiva, sia che si tratti di doppi farmaci antipiastrinici o di un anticoagulante, tanto maggiore è il rischio di complicanze emorragiche» ha affermato.

Butcher inoltre ha sottolineato che nello studio DATAS II non sono stati selezionati i pazienti sul tipo di infarto ma ha preso tutti i soggetti che si presentavano. «Una delle osservazioni secondarie più interessanti che emerge dal nostro studio è che i pazienti che mostrano un ictus iniziale con un pattern lacunare possono avere un ictus ricorrente con un pattern embolico» ha aggiunto.

«Il nostro attuale approccio per inferire l'eziologia dell'ictus basato sul pattern dell’infarto potrebbe essere eccessivamente semplicistico. Potrebbe essere meglio assumere una visione più ampia per la terapia antitrombotica». Il team di Butcher ha intenzione di condurre ulteriori studi con l'anticoagulazione in questa popolazione.

Il confronto con lo studio POINT
Lo studio POINT – presentato in questa stessa riunione ESC 2018 - ha coinvolto una popolazione di pazienti simile a quella di DATAS II e «dimostra che si è in grado di ridurre gli ictus ricorrenti con la duplice terapia antipiastrinica (DAPT) per 30 giorni, ma anche questa non è privo di rischi» ha aggiunto Butcher.

«Si potrebbe obiettare che i rischi osservati con la DAPT in POINT erano più alti di quelli osservati con dabigatran in DATAS II in quel breve periodo di tempo, quindi penso ancora che ci siano margini per ulteriori studi sui NOAC in questo contesto» ha affermato.

«È chiaro che dopo lo studio POINT le linee guida ora cambieranno e lo standard di cura diventerà una DAPT probabilmente per 30 giorni, quindi dovrà essere il nuovo gruppo di controllo in eventuali trial futuri» ha commentato. «Ma abbiamo dimostrato buoni dati di sicurezza su dabigatran e vorremmo ora ottenere una prova di efficacia più ampia».

A.Z.

4th European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2018. Presented May 16, 2018.