Il trapianto di cellule staminali potrebbe diventare un trattamento affidabile per le forme di sclerosi multipla (SM) sia recidivante-remittente sia progressiva. Ne sono convinti gli esperti del settore, che ne hanno discusso a New Orleans, in occasione del Forum 2016 ACTRIMS (Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis). La speranza è di riuscire a dimostrarlo mediante trial clinici.

«Le cellule staminali stanno iniziando a dimostrare il loro valore come trattamenti medici». Così ha introdotto l’argomento Andrew Goodman, direttore del Multiple Sclerosis Center presso l’University of Rochester Medical Center di New York. Citando il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT), Goodman ha precisato che, in questo caso, il punto centrale è la ricostituzione del sistema immunitario dopo immunoablazione ma l'elemento terapeutico del trapianto non è in realtà rappresentato dalle cellule staminali. Molte altre strategie, invece, basate su cellule "biologicamente corrette", sono in corso di valutazione nella SM progressiva, ha sottolineato.

Cliniche con siti web miracolistici: pazienti da mettere in guardia sui gravi rischi
I pazienti affetti da SM chiedono regolarmente un trapianto di cellule staminali e molti sono ingannati da centri che fanno affermazioni esorbitanti, come hanno fatto notare diversi esperti durante la sessione. «Molti pazienti vengono da me dicendo che sono “stati approvati” per un trapianto e mi chiedono se devono farlo. Io esclamo: “approvato per dar loro 20.000$?” Queste sono le cliniche con siti web molto astuti con la pretesa di curare tutto» ha detto Michael K. Racke, docente di Neurologia e Neuroscienze al Wexner Medical Center presso la Ohio State University di Columbus.

«Ogni volta che sono in clinica i pazienti mi fanno domande sulle cellule staminali. Ci sono aziende private là fuori che sfruttano persone disperate» ha aggiunto Benjamin Segal, direttore del Multiple Sclerosis Center presso la University of Michigan Medical School di Ann Arbor. «Una delle mie pazienti con SM progressiva è andata in Germania per ricevere qualche tipo di iniezione intratecale di cellule staminali embrionali. Pochi mesi dopo, suo marito mi ha informato che aveva sviluppato una meningite come complicanza, e che era morta».

Nonostante queste premesse negative, sia Racke, sia Segal, sia gli altri esperti di SM nel corso della riunione hanno espresso ottimismo, dicendosi convinti che la ricerca si stia muovendo nella direzione giusta, e che il trapianto di cellule staminali un giorno diventerà un trattamento che i professionisti potranno realmente utilizzare.

I principali problemi ancora aperti
In primo luogo, ha però evidenziato Goodman, numerosi quesiti devono ancora essere risolti:
1) i trattamenti devono esser antinfiammatori, neuroprotettivi o riparativi?
2) le varie strategie devono essere combinate per avere un effetto ottimale?
3) qual è la migliore via di somministrazione per raggiungere lesioni multifocali?
4) qual è la "finestra di trattamento” appropriata, considerando la cronicità della malattia?
5) c’è la possibilità di attivare in modo paradosso il sistema immunitario così da recare danno?
6) il sistema nervoso, nella SM, è di fatto concettualmente ospitale a cellule introdotte nel tentativo di riparare un danno?

«L’International Conference on Cell-Based Therapies for Multiple Sclerosis, che si è tenuta a Lisbona nel novembre del 2015, è stato uno sforzo per formare alleanze volte ad aiutare in futuro a rispondere a queste domande» ha ricordato Goodman.

Dati promettenti ma mancano dati certi nella SM recidivante-remittente
Gli studi di immunoablazione e il trapianto autologo di cellule staminali in gran parte sono stati di piccole dimensioni e non controllati, quindi non hanno portato a «nozioni definitive» relative a come e chi trattare. Tuttavia, specifica Goodman, hanno dimostrato «un alto livello di efficacia, anche senza adeguati controlli, nei pazienti recidivanti».

«Il vantaggio sembra per lo più rivolto ai pazienti più giovani, con recente insorgenza e attività di malattia, che ancora camminano e in generale hanno avuto una continua attività di malattia nonostante il trattamento con le tipiche immunoterapie di prima, seconda e terza linea» ha osservato l’esperto. «Abbiamo ancora bisogno di determinare dove il trapianto attecchisce e si accresce ma è credibile che questo approccio possa essere altamente efficace, in termini di rischio/beneficio, rispetto ai trattamenti altamente attivi che ora abbiamo e ad altri in arrivo nel giro di 1 o 2 anni».

Approcci biologicamente più corretti nella SM primariamente progressiva
Forme di trapianto di cellule staminali «più corrette biologicamente» sono oggetto di studio nella SM progressiva, ha sottolineato Goodman. «Queste coinvolgono cellule mesenchimali staminali, precursori degli oligodendrociti (OPC), staminali pluripotenti indotte (IPC) e staminali embrionali. Questi approcci possono essere effettivamente in grado di riparare il sistema nervoso danneggiato».

«Esistono molteplici meccanismi sottostanti alla progressione e l'idea è quella di introdurre cellule in grado di ricostituire quei danni ai tessuti che, si spera, siano suscettibili di un certo grado di riparazione» ha specificato, dicendosi più ottimista nei confronti del trapianto di cellule progenitrici gliali, che danno luogo a oligodendrociti produttori di mielina. Tali cellule possono essere derivate da tessuto cerebrale fetale, cellule staminali embrionali, mentre le IPC sono ricavabili dalla pelle e dai fibroblasti.

«Tutte queste unità biologiche portano alla via finale comune delle cellule progenitrici gliali che possono essere purificate, mediante dispositivi di separazione, in cellule effettrici della mielinizzazione» ha spiegato l’esperto. In particolare le cellule CD140a+/CD9+ hanno mostrato un’elevata capacità di migrazione e sono il principale sottoinsieme mielinizzante degli OPC. Sono state pertanto isolate e quindi infuse.

Lo studio di fase 1 NYSTEM finanziato dal New York Stem Cell Science Program

Il NYSTEM sarà il primo trial di fase 1 che valuterà sull’uomo la sicurezza dell’impianto degli OPC nella SM progressiva. La fonte sarà costituita cellule staminali embrionali, che in modello murino producono una densa mielinizzazione in aree rilevanti del cervello.

Tre centri dello Stato di New York tratteranno 20 pazienti con SM secondariamente progressiva non recidivante a vari livelli di dose. L'obiettivo è quello di determinare la sicurezza e la dose massima tollerata per cellule iniettate nella sostanza bianca nel corso di 4 trapianti. Poiché non si tratta di cellule autologhe, sarà somministrata una rigorosa immunosoppressione.

Un altro approccio al trapianto per SM progressiva coinvolge le cellule staminali mesenchimali, provenienti da cellule stromali di una varietà di tessuti adulti. Dato che questo è un approccio autologo l’immunosoppressione non è necessaria, ma le cellule staminali mesenchimali hanno una capacità proliferativa limitata e devono essere ridosate, ha spiegato Goodman.

«In piccoli studi, che ammontano a non più di 100 pazienti complessivamente, i segnali di efficacia non sono stati costanti, anche se l'approccio appare sicuro e ben tollerato» ha proseguito. «Le diverse strategie terapeutiche basate sulle cellule oggetto di indagine hanno differenti rischi, benefici e obiettivi. Alcune sono promettenti, ma significativi problemi metodologici devono essere risolti».

La conclusione è che, purtroppo, allo stato attuale il trapianto di cellule staminali per il trattamento della sclerosi multipla non è ancora appropriato per l'impiego al di fuori dell’ambito di ricerca. Proprio per questo, in attesa che si giunga ai risultati sperati, occorre che i pazienti non si lascino irretire su Internet da annunci di guarigione con questo metodo da parte di centri dove correrebbero seri rischi.

Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ACTRIMS) Forum 2016. Presented February 20, 2016.