La visualizzazione di pregressi infarti in una TC cranio non è predittiva di un aumentato rischio di emorragia cerebrale sintomatica (sICH) e non dovrebbe essere considerata come motivo per evitare un trattamento sistematico con attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) per via parenterale dopo che siano stati esclusi ictus clinicamente evidenti entro 3 mesi. È l’esito di una ricerca apparsa online sul Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases.

«L’effetto avverso più temuto del trattamento trombolitico con tPA è la sICH a causa delle elevate morbilità e mortalità associate» spiegano gli autori, coordinati da Michael J. Lyerly, dello Stroke Centre del Dipartimento di Neurologia della University of Alabama at Birmingham (USA). «In genere, i protocolli del tPA derivano dal trial d’origine del National Institute of Neurological Disorders and Stroke, volte a escludere pazienti ad alto rischio per sICH. Una di queste esclusioni riguarda la presenza, all’anamnesi, di un ictus nell’arco dei 3 mesi precedenti».

«Sfortunatamente i pazienti possono non essere in grado di riferire tale evento e i clinici possono dare il proprio giudizio migliore quando una TC pretrattamento mostri evidenze di un pregresso infarto» proseguono i ricercatori. «Peraltro, le modificazioni associate a infarti precedenti non sono state ben studiate per determinare il loro rischio di sICH. Scopo di questo studio era quello di stabilire se vi fosse un rapporto tra l’evidenza di un pregresso infarto a una TC pretrattamento, sia lacunare sia corticale, e una successiva sICH nei pazienti trattati con tPA ev».

«Abbiamo pertanto analizzato retrospettivamente i pazienti trattati consecutivamente con tPA ev nel nostro Istituto nel periodo 2009-2011» affermano Lyerly e colleghi. «Le TC pretrattamento sono state nuovamente analizzate per verificare le evidenze di qualsiasi infarto precedente. Ulteriori revisioni sono state effettuate per determinare se fossero presenti trasformazioni emorragiche (HT) o sICH su esami ripetuti TC o RM. Gli outcomes considerati comprendevano sICH, qualsiasi HT, scarso outcome funzionale (punteggio alla scala modificata di Rankin compreso tra 4 e 6) e disposizioni alla dimissione ospedaliera».

Dei 212 pazienti trattati con tPA ev, 84 (40%) hanno mostrato evidenze di pregresso infarto alla TC pretrattamento. I soggetti con precedenti infarti alla TC erano più anziani (età media: 72 vs 65 anni; P=0,001) e avevano punteggi più elevati alla National Institutes of Health Stroke Scale prima del trattamento (in media: 10 vs 7; P=0,23). I pazienti con pregressi infarti alla TC non hanno manifestato un maggior numero di sICH (4% vs 2%; P=0,221) o HT (18% vs 14%; P=0,471). Questi pazienti avevano avuto una frequenza più elevata di outcome funzionale scarso alla dimissione (82% vs 50%; p<0,001) ed erano meno spesso dimessi al domicilio o a centri di riabilitazione (61% vs 73%; P=0,065).

«Dato che il tasso annuale di recidive di ictus può variare tra il 5% e il 20%, non sorprende che quasi il 40% dei nostri pazienti avesse evidenze di pregressi infarti» commentano Lyerly e collaboratori. «Inoltre, molti pazienti potevano essere inconsapevoli di un ictus pregresso in quanto la prevalenza di infarti silenti ha dimostrato di attestarsi sul 10% o su valori anche superiori nelle popolazioni a rischio (13%-58%)».

«È comunque incoraggiante» proseguono «che, nonostante l’alta frequenza degli infarti pregressi, i nostri risultati dimostrino come i pazienti con evidenza di pregresso infarto alla TC non abbiano maggiore frequenza di HT né, cosa ancora più importante, di sICH rispetto a pazienti senza evidenza di pregresso infarto».

«Nonostante i pregressi infarti non siano risultati associati con sICH» continuano «abbiamo trovato un rapporto tra pregresso infarto cerebrale e scarso outcome funzionale alla dimissione, in linea con precedenti segnalazioni. Ciò può essere parzialmente dovuto ai deficit funzionali preesistenti».
Quando sono stati analizzati gli outcome in base al tipo di ictus visto all’immagine TC pretrattamento, gli autori affermano di avere verificato che le frequenze di sICH non cambiassero in modo significativo in base alla presenza di precedenti infarti o lacune corticali.

Arturo Zenorini

Lyerly MJ, Houston  JT, Boehme ak, et al. Safety of Intravenous Tissue Plasminogen Activator Administration with Computed Tomography Evidence of Prior Infarction. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014 Mar 28. [Epub ahead of print]
leggi