Nei pazienti con lieve lesione traumatica (mTBI) che assumono anticoagulanti orali (OAC) e mostrano un quadro TC normale si riscontra un basso rischio di deterioramento secondario entro 24 ore. Lo dimostra uno studio olandese, apparso online sull’European Journal of Neurology, che non supporta l’attuale raccomandazione di tenere sotto osservazione clinica questi soggetti per almeno 24 ore.

«La mTBI è un comune disturbo neurologico con un’incidenza che si aggira su 100-300 per 100mila» ricordano gli autori, membri di un’équipe del dipartimento di Neurologia del Medisch Centrum Haaglanden, a L’Aia, coordinata da Korne Jellema. «Il rischio di anomalie TC alla presentazione iniziale si aggira sul 6% e l’uso di OAC in pazienti mTBI è un fattore di rischio indipendente per complicanze emorragiche intracraniche. Finora se gli OAC costituissero un fattore di rischio per deterioramento secondario dopo una TC cranio normale non era però stato acclarato».

«Le linee guida nazionali e internazionali sulla gestione dei pazienti mTBI in trattamento con OAC differiscono tra loro per la mancanza di evidenze» sottolineano. «Con il progressivo invecchiamento della popolazione aumenta anche il consumo di OAC ed è quindi importante sviluppare strategie di gestione realizzabili per i pazienti mTBI sotto OAC».

A tale scopo i ricercatori hanno effettuato uno studio monocentrico retrospettivo basato sulle cartelle cliniche dei pazienti. Sono stati inclusi nell’analisi tutti i soggetti con mTBI che si sono presentati al dipartimento di emergenza tra il gennaio del 2007 e l’ottobre del 2011. Come criteri di inclusione sono stati adottati la presenza di mTBI e almeno 1 settimana di impiego di OAC, risultante in un INR (international normalized ratio) >1,1. Per questo studio, inoltre, le TC sono state rianalizzate.

Complessivamente sono stati inclusi nell’analisi 211 pazienti mTBI sotto OAC e con una TC iniziale senza anomalie. Si è riscontrato un deterioramento della situazione in 5 pazienti. Un paziente ha sviluppato un ematoma subdurale dopo 15 ore di osservazione clinica. Gli altri 4 pazienti sono diventati sintomatici tra 2 e 28 giorni dopo il trauma.

I dati emersi da questo studio sono comparabili a quelli presenti in letteratura secondo i quali in genere nessun paziente ha beneficiato da 24 ore di osservazione, sostengono gli autori, che sottolineano: «in 3 dei nostri 5 pazienti che hanno mostrato un deterioramento secondario, l’esame iniziale, rianalizzato retrospettivamente, non è apparso normale. Questo notevole riscontro spinge a un maggiore livello di attenzione i neurologi e i radiologi che hanno in carico pazienti mTBI, soprattutto se in terapia con OAC. È noto da precedenti studi che circa il 2% di reperti rilevanti non vengono identificati alla TC nel setting dell’emergenza».

Ha dunque senso ospedalizzare tutti i pazienti mTBI in trattamento con OAC per 24 ore? «Nel nostro studio il numero dei pazienti da trattare per ottenere un beneficio terapeutico è 211» rispondono Schoonman e colleghi. «L’unico individuo del nostro studio che è peggiorato durante l’osservazione avrebbe potuto essere aiutato se la prima TC fosse stata giudicata da un neurologo o un neuroradiologo esperto e se la coagulazione fosse stata normalizzata».

«Sembra necessario uno studio prospettico per fare ulteriori verifiche» continuano. In ogni caso «un esame attento della TC cranio è importante, così come, se vi sono possibili segni di emorragia intracranica traumatica, prendere in considerazione l’abolizione degli OAC e la normalizzazione dell’INR. Inoltre, se i pazienti sono dimessi, assume un valore molto elevato dare al paziente spiegazioni scritte e orali dei possibili sintomi che possono precedere un deterioramento secondario».

«Il fatto che nelle nostre serie di pazienti, la maggior parte dei deterioramenti secondari sia avvenuto tra il 2° e il 28° giorno dopo il trauma sottolinea l’importanza dell’istruzione del paziente al momento della dimissione dall’ospedale» concludono i ricercatori.

Arturo Zenorini

Schoonmann GG, Bakker DP, Jellema K. Low risk of late intracranial complications in mild traumatic brain injury patients using oral anticoagulation after an initial normal brain computed tomography scan: education instead of hospitalization. Eur J Neurol, 2014 Mar 29. [Epub ahead of print]
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