Trombolisi con alteplase efficace nell'ictus ischemico acuto con sospetta insorgenza recente

Secondo i risultati dello studio WAKE-UP, presentati all'European Stroke Organization Conference e pubblicati sul "New England Journal of Medicine", nei pazienti con ictus acuto con tempo di esordio sconosciuto, ma con risultati di risonanza magnetica (RM) indicativi di un esordio recente, la trombolisi con alteplase per via endovenosa ha prodotto un risultato funzionale migliore rispetto al trattamento con placebo.

Secondo i risultati dello studio WAKE-UP, presentati all’European Stroke Organization Conference e pubblicati sul “New England Journal of Medicine”, nei pazienti con ictus acuto con tempo di esordio sconosciuto, ma con risultati di risonanza magnetica (RM) indicativi di un esordio recente, la trombolisi con alteplase per via endovenosa ha prodotto un risultato funzionale migliore rispetto al trattamento con placebo.

«La trombolisi endovenosa (IV) con alteplase, attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante, è il trattamento medico standard per ictus ischemico acuto entro 4,5 ore dopo l'insorgenza dei sintomi» ricordano gli autori, guidati da Götz Thomalla, del dipartimento di Neurologia presso il Centro Medico Universitario di Hamburg-Eppendorf (Germania).

«Tra il 14% e il 27% degli ictus il tempo di insorgenza dei sintomi non è noto, spesso perché questi ultimi sono riconosciuti quando il paziente si sveglia dal sonno. Tali pazienti sono generalmente esclusi dal trattamento con alteplase IV e solo alcuni di essi sono candidati per trombectomia meccanica».

Per determinare se il trattamento con alteplase migliorasse i risultati funzionali in pazienti con un tempo di insorgenza dell'ictus sconosciuto e una mancata corrispondenza tra imaging pesato per diffusione e risultati FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery, tecnica di pesatura ponderata in T2 e soppressione del liquido cefalorachidiano) alla RM, i ricercatori hanno avviato uno studio clinico randomizzato controllato con placebo, multicentrico, in doppio cieco.

Arruolati pazienti con “mismatch” alla RM
Secondo questo studio (1), denominato WAKE-UP, tutti i pazienti arruolati avevano una lesione ischemica che era visibile all'imaging pesato in diffusione con RM ma nessuna iperintensità parenchimale su FLAIR, che indicava che l'ictus era avvenuto approssimativamente nelle precedenti 4,5 ore. Sono stati esclusi i pazienti che avevano programmato una trombectomia.

L'endpoint primario dello studio era un outcome favorevole, definito da un punteggio di 0 o 1 sulla scala di Rankin modificata di disabilità neurologica a 90 giorni. L'outcome secondario era la probabilità che alteplase portasse a punteggi numerici inferiori sulla scala Rankin modificata rispetto al placebo. Il trial è stato interrotto in anticipo a causa della cessazione dei finanziamenti, tanto che sono stati arruolati solo 503 pazienti rispetto agli 800 previsti.

Della coorte, 254 sono stati randomizzati ad alteplase (età media: 65 anni; 65% uomini) e 249 al placebo (età media: 65 anni; 64% uomini). A 90 giorni, è stato osservato un outcome favorevole nel 53,3% dei pazienti nel gruppo alteplase e nel 41,8% dei pazienti nel gruppo placebo (OR corretto = 1,61, IC 95%, 1,09-2,36).

A 90 giorni, risultava un punteggio mediano sulla scala di Rankin modificata di 1 nel gruppo alteplase e di 2 nel gruppo placebo (OR comune aggiustato = 1,62, IC 95%, 1,17-2,23). Nel gruppo alteplase, il 4,1% dei pazienti è deceduto contro l’1,2% nel gruppo placebo (OR = 3,38, IC 95%, 0,92-12,52).

Thomalla e colleghi, inoltre, hanno osservato un tasso di emorragia intracranica sintomatica del 2% nel gruppo alteplase e dello 0,4% nel gruppo placebo (OR = 4,95; IC del 95%, 0,57-42,87).

Benefici dalla riperfusione in casi di gravità lieve o moderata non eleggibili a trombectomia
«Il nostro studio fornisce evidenze di beneficio dal trattamento di riperfusione con alteplase in pazienti con ictus di grado lieve o moderato che normalmente non sarebbero eleggibili per il trattamento endovascolare» scrivono gli autori.

«L'effetto del trattamento di alteplase tra i pazienti con ictus lieve o moderato del tipo incluso nel nostro studio è coerente con un'analisi congiunta degli studi di trombolisi, che non ha mostrato una differenza significativa nell'efficacia del trattamento di alteplase a seconda della gravità dell'ictus».

In un editoriale di commento (2), Tudor G. Jovin, dello Stroke Institute, presso il Dipartimento di Neurologia del Medical Center dell'Università di Pittsburgh, ha scritto che - nonostante i risultati positivi del WAKE-UP - diverse domande rimangono ancora aperte, sottolineando che «i risultati potrebbero non essere applicabili ai pazienti avviati solo a perfusione TC per determinare l'idoneità alla trombectomia».

«È importante mantenere l'equilibrio clinico in modo tale da poter eseguire gli studi di conferma» ha scritto Jovin. «Se i risultati di tali studi fossero positivi, potrebbero espandere la popolazione di pazienti con ictus acuto eleggibili per trombolisi endovenosa».

A.Z.

Riferimenti bibliografici:
1) Thomalla G, et al. Official Welcome and Large Clinical Trials. Presented at: European Stroke Organization Conference; May 16-18, 2018; Göthenburg, Sweden. Published in: Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med, 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1804355. [Epub ahead of print]
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2) Jovin TG. MRI-Guided Intravenous Alteplase for Stroke — Still Stuck in Time. New Engl J Med, 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMe1805796. [Epub ahead of print]
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