Trombolisi nell'ictus ischemico acuto: non Ŕ una controindicazione per ultraottantenni

I benefici ottenuti da pazienti molto anziani grazie a un trattamento trombolitico per via endovenosa (ev) nel trattamento dell'ictus ischemico acuto sono identici a quelli conseguiti in soggetti pi¨ giovani, senza alcun aumento di trasformazione emorragica o di mortalitÓ. Sono i risultati di un'analisi retrospettiva - pubblicata online sul Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases - che supportano l'utilizzo della trombolisi ev con alteplase nei pazienti con pi¨ di 80 anni.

I benefici ottenuti da pazienti molto anziani grazie a un trattamento trombolitico per via endovenosa (ev) nel trattamento dell’ictus ischemico acuto sono identici a quelli conseguiti in soggetti più giovani, senza alcun aumento di trasformazione emorragica o di mortalità. Sono i risultati di un’analisi retrospettiva - pubblicata online sul Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases - che supportano l'utilizzo della trombolisi ev con alteplase nei pazienti con più di 80 anni.

L'età è il più importante fattore di rischio non modificabile per ictus, la cui incidenza infatti aumenta con nel tempo in entrambi i sessi, arrivando al 38% nei soggetti di età superiore a 75 anni. «Nonostante l’alta prevalenza di ictus negli anziani, la somministrazione di alteplase o attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante ev (IV-rtPA), l'unico trattamento approvato per la rivascolarizzazione farmacologica nell’ictus ischemico acuto, è autorizzata solo in Europa per l'uso in pazienti di età inferiore a 80 anni» ricordano gli autori, guidati da Petra M. Pego, dell’Hospital Distritial de Santarém a Cartaxo (Portogallo).

Esclusi dai trial controllati randomizzati, esclusi dalla pratica clinica
«Ciò sembra essere correlato con la frequente sottorappresentanza o l'esclusione dei pazienti di età superiore agli 80 anni dai trial clinici che portano a incertezza circa il profilo rischio-beneficio in questa popolazione» spiegano. «I dati relativi al trattamento IV-rtPA in questa fascia di età non sono univoci e provengono principalmente da studi osservazionali. La maggior parte degli studi sembra mostrare peggiori outcome e un aumento della mortalità nei pazienti sopra gli 80 anni colpiti da ictus ischemico acuto trattati con IV-rtPA se confrontati con colleghi più giovani».

«Tuttavia» continuano Pego e colleghi «i pazienti molto anziani sembrano ancora beneficiare di questo trattamento e non risultano avere un rischio aumentato di emorragia intracranica sintomatica dopo trombolisi, come dimostrato in diversi studi osservazionali e anche in uno studio controllato randomizzato». Insomma, secondo gli autori vi sono crescenti evidenze a sostegno della constatazione che la vecchiaia, di per sé, non dovrebbe essere un motivo per escludere i pazienti dal trattamento con IV-rtPA.

«In questo studio» dichiarano «abbiamo voluto confrontare i risultati funzionali e il tasso di complicanze nei pazienti con età inferiore con quelli di età superiore a 80 anni che sono stati trattati con IV-rtPA nella nostra Stroke Unit. Questo studio, che potrebbe essere soggetto al bias inerente al fatto di essere retrospettivo, offre però il vantaggio di un’analisi condotta su una popolazione reale, in un ambiente reale, a fronte della necessità di decisioni cliniche nella pratica ospedaliera quotidiana».

Analisi retrospettiva di 3 anni e mezzo di “real life” in una Stroke Unit
È stato pertanto condotto uno studio osservazionale retrospettivo su pazienti che hanno ricevuto una trombolisi ev nella stroke unit dell’ospedale portoghese sopracitato tra il 1° gennaio 2009 e il 30 giugno 2012. Le variabili sono stati confrontati tra i 2 sottogruppi presi in esame (</=80 e >80 anni).

Nel complesso, 512 pazienti sono stati sottoposti a trombolisi ev, di cui il 13,1% con più di 80 anni. L'età media nel sottogruppo più giovane era di 65,4 anni e di 82,9 anni in quello più anziano. La prevalenza di fibrillazione atriale (AF) e ictus cardioembolico è risultata maggiore nel sottogruppo più anziano (p = 0,004 e 0,026). Solo il 3% degli anziani con AF era in trattamento con anticoagulanti orali. Anche il tempo “dai sintomi all’iniezione” è stato inferiore nel sottogruppo dei più anziani (p = 0,048); questo è forse spiegato da una più attenta selezione dei pazienti ultra80enni che sono stati candidati adeguati a IV-rtPA. La gravità dell’ictus è risultata invece superiore in questo gruppo d’età (p = 0,026).

Risultato: si è registrato un significativo miglioramento nel punteggio NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) 7 giorni dopo la trombolisi ev (p <0,001) in entrambi i sottogruppi. La percentuale di pazienti con outcome e indipendenza favorevoli a di 3 mesi sono stati simili in entrambi i sottogruppi, così come i tassi di trasformazione emorragica e di mortalità.

Risultati collaterali: rilevate carenze in prevenzione primaria
«Nel nostro studio il fattore di rischio prevalente dei pazienti anziani era l’ipertensione, in questo simili ai più giovani» commentano gli autori. «La prevalenza di diabete mellito tendeva a essere maggiore nei giovani rispetto ai più anziani, forse in parte a causa dei cambiamenti nelle abitudini alimentari e di esercizio fisico. Gli ultra80enni avevano una probabilità significativamente maggiore di soffrire di AF e la cardioembolia è stata osservata come eziologia principale in percentuale superiore nei più anziani».

«La constatazione che il 44,8% dei pazienti oltre gli 80 anni aveva un’AF ma solo il 3,0% era stato precedentemente trattato con anticoagulanti orali potrebbe essere correlato con una sottodiagnosi in alcuni casi e, potenzialmente, anche con il sottotrattamento di pazienti precedentemente diagnosticati» osservano Pego e colleghi.

«Così» affermano «una delle questioni che questo studio fa notare è la possibilità di ottimizzare la prevenzione primaria dell'ictus nei pazienti più anziani, garantendo la ricerca attiva di questa aritmia e l'inizio della terapia anticoagulante, dopo verifica di assenza di controindicazioni». Inoltre, aggiungono, molti pazienti con ipertensione non risultavano trattati con farmaci antipertensivi.

«Occorre precisare che non vi era alcuna differenza significativa nel precedente stato funzionale (punteggio mRS [modified Rankin Scale]) tra i pazienti più anziani e quelli più giovani, sottolineando che anche se molti ultra80enni sono stati trattati con IV-rtPA, il loro precedente stato funzionale era buono».

I risultati di questo studio dimostrano, come riportato in precedenza, che i pazienti più anziani tendono a sperimentare ictus di gravità superiore rispetto ai più giovani (punteggio mediano NIHSS: 15 vs 10). Nonostante ciò, il gruppo degli anziani ha ancora beneficiato della trombolisi. L’età di per sé non dovrebbe essere un motivo di esclusione dei pazienti con più di 80 anni dal trattamento con IV-rtPA, ribadiscono in conclusione gli autori.

Pego PM, Nunes AP, Ferreira P, et al. Thrombolysis in Patients Aged over 80 Years Is Equally Effective and Safe. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016 Apr 1. [Epub ahead of print]
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