USA, combinazione destrometorfano-chinidina prescritta spesso off-label nell'Alzheimer o nel Parkinson

Solo il 15% dei pazienti ai quali Ŕ prescritta la combinazione destrometorfano idrobromuro-chinidina solfato ha una sindrome pseudobulbare (episodi incontrollabili di pianto o riso) a causa della sclerosi multipla (SM) o della sclerosi laterale amiotrofica (SLA), la condizione per cui questo farmaco Ŕ indicato. Lo rivela un'analisi di due database nazionali di richieste di assicurazioni commerciali pubblicata su "JAMA Internal Medicine".

Solo il 15% dei pazienti ai quali è prescritta la combinazione destrometorfano idrobromuro-chinidina solfato ha una sindrome pseudobulbare (episodi incontrollabili di pianto o riso) a causa della sclerosi multipla (SM) o della sclerosi laterale amiotrofica (SLA), la condizione per cui questo farmaco è indicato. Lo rivela un'analisi di due database nazionali di richieste di assicurazioni commerciali pubblicata su “JAMA Internal Medicine”.

Al contrario, il 57% dei pazienti che ricevono la prescrizione di destrometorfano-chinidina presenta una diagnosi di malattia di Parkinson (PD) o demenza. Inoltre, secondo i dati di Medicare Part D, le prescrizioni per destrometorfano-chinidina sono aumentate di 15 volte durante un periodo di 6 anni, con un aumento concomitante dei rimborsi di 50 volte.

«In risposta a risultati come i nostri, dovrebbe essere prestata maggiore attenzione all'educazione dei prescrittori sui reali rischi e benefici di questa costosa combinazione di farmaci» scrivono Michael Fralick e coleghi del Brigham and Women's Hospital e Harvard Medical School di Boston.

Approvazione FDA nel 2010 per il trattamento della sindrome pseudobulbare da SM o SLA
La Food and Drug Administration (FDA) ha approvato di destrometorfano-chinidina nel 2010 per il trattamento della sindrome pseudobulbare dopo aver prodotto modesti miglioramenti negli episodi di riso o pianto in uno studio di 12 settimane controllato verso placebo su pazienti con SM o SLA.

Inizialmente il foglietto illustrativo della FDA riportava: «destrometorfano-chinidina non ha dimostrato di essere sicuro o efficace in altri tipi di labilità emotiva che possono verificarsi comunemente, per esempio, nella malattia di Alzheimer (AD) e altre forme di demenza».

Poi, nel 2015, i pazienti con AD hanno mostrato modesti miglioramenti nei punteggi di agitazione quando hanno ricevuto destrometorfano-chinidina in uno studio di 10 settimane, controllato con placebo, progettato e sponsorizzato dall’industria. Sebbene il braccio destrometorfano-chinidina avesse anche tassi più elevati di cadute, infezioni del tratto urinario e gravi eventi avversi, le informazioni sulla prescrizione sono state aggiornate nel 2015 per rimuovere la dichiarazione sui pazienti con demenza.

Valutate le informazioni riportate da due database relative a quasi 13mila pazienti
Per valutare i modelli di prescrizione reali per destrometorfano-chinidina, Fralick e colleghi hanno analizzato i dati di 12.858 pazienti che hanno ricevuto una prescrizione per questo farmaco tra il 2010 e il 2017 e sono stati registrati nei database Optum Clinformatics Data Mart o Truven Health MarketScan.

Solo l'8,4% dei pazienti aveva una diagnosi di SM e solo il 6,8% presentava SLA, mentre il 57% presentava demenza e/o PD e il 28% presentava una diagnosi sconosciuta.

Inoltre, il numero di pazienti a cui era stato prescritto destrometorfano-chinidina è passato da circa 3.300 nel 2011 a più di 50.000 nel 2016, mentre la spesa per questo farmaco da parte dei Centri per i servizi Medicare e Medicaid è aumentata da 3,9 a 200,4 milioni di dollari durante lo stesso periodo di tempo.

Gli attuali trattamenti per i sintomi comportamentali della demenza «sono in gran parte inefficaci e quindi i medici potrebbero voler prescrivere destrometorfano-chinidina per vedere se aiuta i loro pazienti» sostengono i ricercatori.

«Tuttavia», mettono in guardia gli autori, «l'assenza di dati che mostrano efficacia, unita ai rischi dimostrati di cadute e possibili effetti cardiaci, mette in discussione questa strategia. Sarebbero necessari ulteriori studi per valutare la sicurezza e l'efficacia di questo farmaco per come è attualmente in uso».

G.O.

Fralick M, Sacks CA, Kesselheim AS. Assessment of Use of Combined Dextromethorphan and Quinidine in Patients With Dementia or Parkinson Disease After US Food and Drug Administration Approval for Pseudobulbar Affect. JAMA Intern Med, 2019 Feb 1;179(2):224-230. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.6112.
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