I pazienti colpiti da ictus lacunare traggono beneficio dalla trombolisi senza che si manifestino complicanze aggiuntive. Di conseguenza, secondo uno studio osservazionale tedesco pubblicato sul Journal of Neurology, i soggetti che si presentano con sospetto ictus lacunare o sindrome lacunare non dovrebbero essere trattati in modo differente rispetto a individui affetti da altri sottotipi ictali.

«Alcune ricerche» ricorda il coordinatore della ricerca Martin Griebe, del Centro medico universitario di Mannheim (Università di Heidelberg) «suggeriscono che l’eziologia dell’ictus lacunare - infarto sottocorticale di piccole dimensioni che costituisce circa il 25% della totalità degli ictus ischemici - sia differente da quella di altre tipologie di stroke».

«In particolare» prosegue «si pensa siano implicate anomalie delle arteriole cerebrali che causano una disintegrazione della parete vasale con stravaso di componenti ematici e conseguente danno tissutale». Un meccanismo patogenetico di questo tipo potrebbe implicare una risposta alterata alla trombolisi. Peraltro gli studi riguardanti l’efficacia dell’attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante (rt-PA) nel trattamento dell’ictus lacunare sono scarsi, discordanti e non esenti da bias.

«Il nostro studio» spiegano gli autori «è stato disegnato per descrivere gli esiti di pazienti con ictus acuto lacunare isolato sovratentoriale, identificati nel miglior modo possibile in base a criteri chiaramente definiti di imaging ed eziologici, definiti dal tipico pattern di lesione lacunare nelle immagini pesate in diffusione (DWI) e dalla contemporanea esclusione di una possibile fonte embolica».

«Dal nostro database prospettico» specificano «abbiamo identificato i pazienti con ictus puramente lacunare confermato alla RM trattati nella nostra Stroke Unit tra il 2004 e il 2011. Di questi, 1.282 erano stati sottoposti a trombolisi. In un sottogruppo di 984 ricoverati, al momento della dimissione ospedaliera era stata posta la diagnosi di “certo o possibile ictus lacunare sovratentoriale”. Di questi ultimi soggetti abbiamo rivisto integralmente i dati clinici e di imaging per identificare quelli in cui un infarto lacunare fosse la più probabile eziologia di ictus».

Sono stati inclusi nell’analisi solamente i soggetti con una lesione ischemica acuta isolata, probabilmente lacunare, definita da:
  • presenza di un fenotipo S (per malattia dei piccoli vasi) di grado 1 o 2 alla classificazione A-S-C-O;
  • visualizzazione all’imaging DWI di una singola lesione ischemica acuta sottocorticale sovratentoriale con pattern lacunare (dimensioni: diametro massimo 20 mm; forma: rotonda o ovale; territorio di distribuzione: ramo lenticolostriato, coroidale anteriore, talamico o midollare perforante).

«Abbiamo quindi confrontato, tra i soggetti trattati o meno con rt-PA, sia il decorso clinico – NIHHS (National Institutes of Health Stroke Scale), deterioramento, mRS (modified Rankin Scale) a 3 mesi – sia i reperti RM» proseguono gli autori. Rispetto ai pazienti sottoposti a cure mediche standard (n=468), i soggetti con ictus lacunare acuto trattati con rt-PA (n=69) risultavano più gravemente compromessi all’ammissione ospedaliera (NIHSS mediana: 5 vs 3; p<0,001) e presentavano con minore frequenza una sindrome lacunare (74 vs 88%; p=0,003). In ogni caso, il decorso clinico è stato più favorevole nei pazienti trattati con rt-PA (miglioramento mediano NIHSS: 3 vs 1; p<0,001), mentre i deficit funzionali dopo 3 mesi sono risultati simili nei due gruppi.

«I tassi di complicanze complessive non sono stati differenti tra i due gruppi» affermano gli autori «e non sono state rilevate emorragie intracraniche sintomatiche. Però fenomeni di trasformazione emorragica sono stati più frequenti nei pazienti sottoposti a trombolisi (11,6 vs 1,9%; p=0,001)». In ogni caso, rimarcano Griebe e colleghi, è stato rilevato un beneficio immediato della terapia trombolitica nei pazienti con ictus lacunare sotto il profilo di un migliore recupero a breve termine. Comunque, entrambi i gruppi presentavano lo stesso punteggio mediano NIHHS alla dimissione, e gli stessi valori mediani mRS a 3 mesi.

Uno dei principali meriti di questo studio è quello di avere adottato un criterio di selezione dei pazienti estremamente rigoroso, contrariamente a quanto avvenuto precedentemente in letteratura in cui, secondo il gruppo guidato da Griebe, «il disegno eterogeneo degli studi e il ricorso a una classificazione di ictus di sottotipo lacunare variegata e a volte imprecisa ha reso il confronto e l’interpretazione di questi dati difficoltoso», oltre a portare i singoli lavori a «conclusioni spesso divergenti».

Arturo Zenorini

Griebe M, Fischer E, Kablau M, et al. Thrombolysis in patients with lacunar stroke is safe: an observational study. J Neurol, 2013 Dec 24. [Epub ahead of print]
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