Ca al colon, la colonscopia riduce la mortalitÓ in modo significativo

La colonscopia pu˛ ridurre in modo significativo l'incidenza del cancro del colon-retto e i decessi causati da questo tumore. ╚ quanto emerge da un ampio studio caso-controllo statunitense da poco pubblicato su Annals of Internal Medicine.

La colonscopia può ridurre in modo significativo l’incidenza del cancro del colon-retto e i decessi causati da questo tumore. È quanto emerge da un ampio studio caso-controllo statunitense da poco pubblicato su Annals of Internal Medicine.

Analizzando i dati dei Veterans Affairs (VA)–Centers for Medicare & Medicaid Services, gli autori hanno scoperto che nei pazienti assistiti da questo sistema sanitario la colonscopia si è associata a una riduzione del 61% della mortalità legata al cancro del colon-retto, riduzione valevole sia per i tumori del lato destro sia per quelli del lato sinistro, ma più pronunciata nel secondo caso.

"Le nostre stime di riduzione della mortalità legata al cancro del colon-retto sono simili a quelle di setting sanitari diversi, il che supporta la validità delle nostre scoperte" affermano gli autori dello studio, coordinati da Charles J. Kahi, del Roudebush VA Medical Center e dell’Indiana University di Indianapolis.

"Questi risultati confermano che l'esecuzione di colonscopie e lo screening per il cancro del colon riducono la mortalità legata a questo tumore e migliorano gli outcome dei pazienti" ha commentato Jeffrey Meyerhardt, direttore del Gastrointestinal Cancer Center presso il Dana-Farber Cancer Institute di Boston, non coinvolto nello studio.

"La colonscopia, principalmente la colonscopia di screening, salva vite umane", ha affermato l’esperto, e questo punto di vista sembra essere condiviso da molti clinici. Negli Stati Uniti, il ricorso alla colonscopia è aumentato in modo esponenziale dal 2001, quando la procedura è stata inclusa tra le prestazioni rimborsate dal sistema sanitario Medicare. Nel 2007, la colonscopia è stata approvata dalla Veterans 'Health Administration (VHA) come opzione primaria di screening per il cancro del colon-retto per i pazienti di età pari o superiore a 50 anni. Attualmente, si stima che fino a 14 milioni di cittadini americani siano sottoposti a colonscopia ogni anno.

Nonostante ciò, Kahi e i colleghi affermano che ci sono poche prove fornite da studi randomizzati controllati che dimostrino che la colonscopia riduce la mortalità legata al cancro del colon-retto. I risultati degli studi precedenti sono incoerenti, probabilmente a causa di differenze nelle capacità dell’operatore. "Ridurre la variabilità dell'efficacia della colonscopia, in particolare nei casi di tumore sul lato destro, è fondamentale per un'efficace prevenzione del cancro del colon-retto " scrivono i ricercatori, a questo proposito

Lo studio dei VA
Per delineare meglio il quadro, gli autori hanno condotto uno studio caso-controllo utilizzando dati amministrativi del sistema sanitario VA-Medicare per analizzare l'associazione tra colonscopia e mortalità legata al cancro del colon-retto nei veterani e valutare se la mortalità differiva a seconda della localizzazione anatomica del tumore.
Nel database sono stati identificati 4964 casi di carcinoma del colon-retto diagnosticati fra l’1 gennaio 2002 e il 31 dicembre 2008. Tutti erano stati diagnosticati non prima dei 50 anni ed erano deceduti a causa della malattia non prima dei 52 anni.

Questi casi sono stati abbinati in rapporto 4:1 e in base a sesso, età e centro (per equiparare l’accessibilità geografica) con 19.856 pazienti di controllo senza una storia di carcinoma colorettale.

L’età media della popolazione studiata era di 71,7 anni e il 99,3% del campione era di sesso maschile.
Nei casi, i ricercatori hanno analizzato le colonscopie effettuate fra il 1997 e 6 mesi prima della diagnosi di cancro del colon-retto, e hanno calcolato gli odds ratio (OR) tenendo conto dei potenziali fattori di confondimento per quanto riguarda il rischio di cancro del colon-retto, fra cui razza, status socioeconomico, presenza di comorbilità come diabete e cardiopatia ischemica, fumo di sigaretta, uso di farmaci antinfiammatori non steroidei e una storia familiare di cancro del colon-retto.

I punteggi medi delle comorbilità calcolati con il Charlson Charlson Comorbidity Index erano significativamente più alti fra i casi che fra i controlli e i casi erano stati sottoposti in misura significativamente minore alla colonscopia (13,5% contro 26,4%; P < 0,001).

Su 688 casi, il 67,8% era stato sottoposto a colonscopia per indicazioni diagnostiche, così come il 60,9% dei 5250 controlli. Inoltre, il 15,5% dei casi e il 21,3% dei controlli erano stati sottoposti a colonscopia di screening e rispettivamente il 16,0% e il 17,8% a colonscopia di sorveglianza (P < 0,001).

Tra i casi, il tempo mediano intercorso tra la colonscopia e la diagnosi di cancro del colon-retto è risultato di 43,5 mesi.

Il beneficio di sopravvivenza è risultato più pronunciato per i tumori del lato sinistro rispetto a quelli del lato destro (72% contro 46%; OR aggiustato rispettivamente 0,28 e 0,54).
Le stesse tendenze sono state osservate in un sottogruppo di veterani sottoposti a colonscopia di screening (OR complessivo aggiustato, 0,30; 0,20 per tumori del lato sinistro e 0,48 per tumori del lato destro). Questi risultati non sono cambiati quando l'intervallo tra diagnosi di cancro del colon-retto e colonscopia cambiava.

"Il nostro studio ha dimostrato che la colonscopia si è associata a una riduzione della mortalità legata al tumore del colon-retto di circa il 60% nel sistema sanitario VHA, anche se la riduzione è stata meno pronunciata nei tumori del colon destro" concludono Kahi e colleghi.

Colonscopia è il miglior test di screening?
Nella discussione, tuttavia, gli autori segnalano che ci sono ancora dubbi riguardo al fatto che la colonscopia sia uno strumento di screening più efficace rispetto alla ricerca del sangue occulto nelle feci con metodo immunologico (test immunochimico fecale, FIT).

Questi risultati "non rispondono alla domanda se la colonscopia sia il miglior test di screening del cancro del colon-retto" scrivono i ricercatori. "Dal punto di vista di qualsiasi grande sistema sanitario integrato, questo problema richiede non solo il confronto dell'efficacia a livello di paziente, ma anche considerazioni relative a costo, costo-efficacia, disponibilità e allocazione delle risorse e adesione dei pazienti".

Sono attualmente in corso quattro studi controllati e randomizzati nei quali si stanno confrontando lo screening con FIT con quello basato sulla colonscopia. Uno di questi è lo studio CONFIRM (The VA's Colonoscopy Versus Fecal Immunochemical Test in Reducing Mortality From Colorectal Cancer).

"Questi studi forniranno informazioni più definitive su quale test dovrebbe essere l'opzione di prima linea per lo screening del cancro del colon-retto nel VHA" affermano gli i ricercatori.

C.J. Kahi, et al. Colonoscopy and Colorectal Cancer Mortality in the Veterans Affairs Health Care System: A Case–Control Study. Ann Intern Med. 2018; doi:10.7326/M17-0723.
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