In uno studio di fase II presentato al meeting annuale dell’American Society for Radiation Oncology (ASTRO), la radioterapia stereotassica ablativa (SABR) ha consentito al 40% dei pazienti con un carcinoma pancreatico inoperabile di essere sottoposti all’intervento chirurgico, che nel 92% dei casi non ha lasciato nessuna malattia residua.

Lo studio, di cui sono stati presentati i risultati ad interim, ha coinvolto 34 pazienti con carcinoma pancreatico localmente avanzato o borderline, la maggior parte dei quali non avrebbero potuto subire un intervento chirurgico o avevano alte probabilità di insuccesso dell’operazione. Tutti, tranne tre hanno completato un ciclo di chemioterapia combinata, seguita dalla SABR.

Presentando i dati, Kimmen Quan, dell’Università di Pittsburgh, ha spiegato che attualmente la chirurgia è l’unico trattamento potenzialmente curativo per i pazienti con un adenocarcinoma duttale, il tipo più comune di tumore al pancreas.

Tuttavia, la malattia viene spesso diagnosticata quando è già in fase avanzata, rendendo difficile, se non impossibile, il ricorso al bisturi per rimuovere la neoplasia, In più, molti pazienti potrebbero già avere micrometastasi diffuse in altre zone del corpo.

Attualmente, ha ricordato l’oncologo, non esiste uno standard terapeutico per il trattamento dei pazienti inoperabili. La chemioterapia, ha spiegato, ha un ruolo importante nel combattere la malattia microscopica, che spesso accompagna il tumore al pancreas localmente avanzato, mentre la SABR restringe il tumore e può rendere più fattibile la chirurgia.

"La chemioterapia neoadiuvante seguita dalla radiochirurgia è una opzione di trattamento attraente con una tossicità molto bassa" ha detto Quan. In questo studio, "abbiamo potuto affrontare le possibili micrometastasi  precocemente e siamo stati in grado di erogare una dose di radiazioni potente, che massimizza le potenzialità di resezione curativa” ha aggiunto lo specialista.

"In futuro valuteremo in questi pazienti regimi più attivi di chemioterapia, come FOLFIRINOX (acido folinico più fluorouracile più irinotecan più oxaliplatino), seguiti dallo stesso paradigma di radiochirurgia e chirurgia".

La SABR è una tecnica di radioterapia che permette di erogare una quantità elevata di radiazioni ionizzanti su piccole lesioni e consente di trattarle con grande precisione, senza correre il rischio di danneggiare i tessuti sani circostanti e riducendo cosi i possibili effetti secondari.

La tecnica, ha detto Quan, è molto promettente per il tumore al pancreas localmente avanzato e altri tumori maligni spesso difficili o impossibili da trattare con la chirurgia, che potrebbe offrire le migliori possibilità di cura o di controllo della malattia.

Dei pazienti arruolati, ha riferito l’autore, 18 avevano un adenocarcinoma duttale la cui resecabilità era borderline (il tumore era localizzato principalmente all’interno del pancreas) e 16 un adenocarcinoma duttale localmente avanzato. L’età media dei partecipanti era di 71 anni e il 56% erano donne.

Il trattamento è iniziato con quattro cicli di 21 giorni di chemioterapia di induzione contenente gemcitabina e capecitabina. L'intero ciclo di chemioterapia è stato completato da 31 pazienti su 34 (il 91%).

I pazienti che hanno completato la chemio hanno anche completato il protocollo di SABR, che consisteva in 36 Gy veicolati in tre frazioni sul volume bersaglio pianificato, che era in media di 24,3 cm3.

Dopo la ristadiazione, 12 dei 31 pazienti (il 40%) sono stati sottoposti all’intervento chirurgico (di cui 10 avevano una malattia resecabile borderline e due una neoplasia localmente avanzata). La chirurgia ha portato allo stato postoperatorio R0 tutti i pazienti tranne uno con tumore localmente avanzato, in cui è rimasta della malattia residua dopo l'intervento chirurgico.

Un paziente ha manifestato una tossicità gastrointestinale di grado 3 durante la chemioterapia, tre pazienti tossicità ematologiche di grado 3 e un paziente una tossicità ematologica di grado 4. Inoltre, due hanno manifestato eventi avversi di grado 3 post-operatori (pseudoaneurisma e ascesso epatico) e due eventi avversi di grado 4 (ricovero in terapia intensiva per un problema cerebrovascolare e trombosi della vena porta). La SABR, invece, non è risultata associata ad alcuna tossicità acuta.

Tra i 20 pazienti per i quali erano disponibili i valori del marker tumorale CA 19-9 pre-chemioterapia e post-SABR, il valore medio è sceso da 867 prima della chemioterapia a 177 dopo la SABR (P = 0,009). Un miglioramento, anche se il livello normale di CA 19-9 sarebbe inferiore a 37.

Inoltre, le valutazioni sulla qualità della vita hanno suggerito che il trattamento non ha influenzato negativamente lo stato di salute generale del paziente o la capacità funzionale.

I pazienti che al momento dell'arruolamento avevano una malattia con resecabilità borderline, dopo l’intervento hanno mostrato una sopravvivenza libera da progressione locale (LPFS) a un anno dell’86% e una sopravvivenza libera da malattia (DFS) mediana di 25,5 mesi, mentre tra i pazienti con malattia localmente avanzata, la LPFS a un anno è stata del 100% e la DFS mediana di 22,5 mesi.

Lo studio riflette una tendenza crescente verso lo sviluppo regimi radioterapici brevi e altamente mirati da combinare con la chemioterapia, al fine di permettere a un maggior numero di pazienti con carcinoma pancreatico inoperabile o borderline di essere sottoposti a intervento chirurgico potenzialmente curativo, ha detto Theodore DeWeese, della Johns Hopkins University di Baltimora, moderando la conferenza stampa in cui è stato presentato il lavoro.

"Lo studio dimostra che la radioterapia può essere somministrata in modo molto più preciso, il che implica un minor numero di effetti collaterali, e in tempi più rapidi, il che ovviamente migliora la qualità di vita dei pazienti" ha detto DeWeese.

Rispondendo a una domanda della platea, l’esperto ha sottolineato che questo regime è applicabile alla maggior parte dei pazienti con un cancro al pancreas di nuova diagnosi, l'80% dei quali, circa, ha una malattia borderline o localmente avanzata, mentre il restante 20% ha una malattia ancora resecabile .

Da qualche tempo, ha aggiunto Ted Hong, del Massachusetts General Hospital di Boston, gli esperti di tumore al pancreas si stanno muovendo verso una terapia multimodale che comprende la radioterapia mirata come strumento per aumentare la percentuale di pazienti che possono sottoporsi alla chirurgia.

"Penso che si potranno aumentare ulteriormente le percentuali di resezione usando regimi chemioterapici più moderni di quello usato in questo studio" ha commentato Hong. L’oncologo ha detto che il suo gruppo, come altri, ha utilizzato FOLFIRINOX per un po' e con questo regime percentuali di resezione fino all'80% non sono rare.

Alessandra Terzaghi

K. Quan, et al. Interim Analysis of a phase II clinical trial of induction gemcitabine/capecitabine followed by SABR in borderline/locally advanced pancreatic adenocarcinoma. ASTRO 2014; abstract 99.