Ca al polmone, enoxaprina riduce le trombosi, ma non allunga la vita

Il trattamento con l'eparina a basso peso molecolare (LMWH) enoxaparina non ha migliorato gli outcome di sopravvivenza, sia quella globale (OS) sia quella libera da progressione (PFS), nei pazienti con un carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC), nonostante un miglioramento dell'incidenza della tromboembolia venosa (TEV). Questo il risultato dello studio RASTEN, un trial multicentrico randomizzato di fase III, in aperto, appena pubblicato su Annals of Oncology.

Il trattamento con l’eparina a basso peso molecolare (LMWH) enoxaparina non ha migliorato gli outcome di sopravvivenza, sia quella globale (OS) sia quella libera da progressione (PFS), nei pazienti con un carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC), nonostante un miglioramento dell’incidenza della tromboembolia venosa (TEV). Questo il risultato dello studio RASTEN, un trial multicentrico randomizzato di fase III, in aperto, appena pubblicato su Annals of Oncology.

"La TEV è una complicanza ben nota dei tumori che dà un importante contributo alla mortalità e alla morbilità associate al cancro" scrivono gli autori dello studio, guidati da Mattias Belting, dell’Università di Lund, in Svezia. Tuttavia, sulla possibilità che la terapia con una LMWH possa migliorare la sopravvivenza, riducendo l'incidenza del TEV, la ricerca ha prodotto, finora, risultati contrastanti.

Per cercare di fare chiarezza, Belting e i colleghi hanno arruolato nello studio RASTEN 390 pazienti (di cui 377 inclusi nella popolazione intention-to-treat) con SCLC di nuova diagnosi e li hanno assegnati in parti all’incirca uguali al trattamento con enoxaparina a una dose sovraprofilattica di 1 mg/kg o a un gruppo di controllo. Il follow-up mediano per i pazienti sopravvissuti è stato di 41 mesi.

Gli autori non hanno trovato alcuna differenza fra i due gruppi per quanto riguarda l’outcome primario, che era la sopravvivenza globale (OS). La OS mediana è risultata, infatti, di 10,6 mesi con enoxaparina e 11,3 mesi senza (HR 1,11; IC al 95% 0,89-1,38; P = 0,36). I risultati non sono variati granché quando i ricercatori hanno poi stratificato i risultati in base al centro sperimentatore e aggiustato i dati in base a fattori quali età, sesso, stadio della malattia e performance status (HR1,14; IC al 95% 0,91-1,45; P = 0,26). Inoltre, l’OS a 12 mesi è risultata del 48% nel gruppo trattato con enoxaparina contro 47% nel gruppo di controllo (HR 0,98; IC al 95% 0,74-1,30; P = 0,92).

L’OS mediana nei pazienti con malattia limitata è risultata di 17,8 mesi e in quelli con malattia estesa di 8,6 mesi, ma anche in questi sottogruppi gli autori non hanno trovato differenze significative fra i due bracci di trattamento.

Inoltre, il trattamento con enoxaparina non ha avuto alcun effetto sulla PFS (HR 1,18; IC al 95% 0,95-1,46; P = 0,14).

Questa assenza di differenze nei risultati di sopravvivenza è stata osservata nonostante differenze significative nei tassi di TEV. Infatti i pazienti che hanno sviluppato un TEV solo cinque pazienti (il 2,7%) nel gruppo trattato con enoxaparina contro 16 (l’8,4%) nel gruppo di controllo (2,7%; P = 0,02), nel quale due pazienti hanno avuto anche un'embolia polmonare fatale. L'incidenza cumulativa di TEV a 6 mesi è risultata del 2,5% nel gruppo trattato con enoxaparina e 8,5% nel gruppo di controllo (HR 0,31; IC al 95% 0,11-0,84; P = 0,02).

Nel gruppo trattato con l’LMWH si sono verificati 27 episodi emorragici contro 8 nel gruppo di controllo, ma la maggior parte è stata considerata clinicamente non rilevante, mentre tre pazienti nel gruppo enoxaparina e uno nel gruppo di controllo hanno avuto emorragie polmonari fatali.

Nella discussione, gli autori ipotizzano che l’assenza di effetto, nonostante la riduzione di incidenza della trombosi sistemica, possa essere dovuta a "scarsa distribuzione del procoagulante, alla nicchia tumorale ipossica" o all'incapacità dell’LMWH di colpire la trasduzione del segnale dipendente dalla coagulazione.
"Attualmente, l'impiego di LMWH nei tumori comprende la profilassi primaria nei pazienti ad alto rischio di TEV e la profilassi secondaria nei pazienti con diagnosi di TEV" scrivono Belting e i colleghi.

Inoltre, aggiungono i ricercatori, "il presente studio fornisce un forte supporto contro un uso più generalizzato dell’LMWH come agente che inibisce il tumore, e sottolinea la necessità di biomarker di rischio che guidino i medici nella messa a punto di un trattamento personalizzato con LMWH".

L. Ek, et al. Randomized Phase III Trial of Low Molecular Weight Heparin Enoxaparin in Addition to Standard Treatment in Small Cell Lung Cancer: the RASTEN Trial. Ann Oncol. 2017; mdx716, https://doi.org/10.1093/annonc/mdx716
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