L’inibitore dell’aromatasi anastrozolo potrebbe essere una scelta migliore rispetto a tamoxifene per prevenire la progressione di un carcinoma duttale in situ a tumore invasivo. A suggerirlo sono i risultati dello studio multicentrico di fase III NRG Oncology/NSABP B-35, il primo a confrontare l'efficacia e la sicurezza di tamoxifene rispetto ad anastrozolo nelle donne trattate per un carcinoma duttale in situ. I dati del trial, che è stato finanziato dai National Institutes of Health, sono stati presentati da poco al congresso annuale dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO), a Chicago.

Dopo un follow-up medio di 8,6 anni, sono stati registrati 114 casi di tumori al seno nelle donne trattate con tamoxifene contro 84 tra quelle trattate con anastrozolo. Inoltre, la percentuale di sopravvivenza libera dal tumore al seno a 10 anni è stata stimata nel 93,5% nel gruppo anastrozolo contro 89,2% nel gruppo tamoxifene, anche se un’analisi dei sottogruppi ha evidenziato che anastrozolo non è superiore a tamoxifene nelle donne di età superiore ai 60 anni.

"La buona notizia è che tamoxifene e anastrozolo sono entrambi molto efficaci, ma sembra che le pazienti abbiano più possibilità di stare bene con anastrozolo" ha detto in conferenza stampa il primo autore dello studio, Richard G. Margolese, della McGill University di Montreal. Inoltre, ha aggiunto l’oncologo, "le donne dovrebbero anche tenere in considerazione le differenze relative agli effetti collaterali quando scelgono il trattamento con il proprio medico”.

"Non credo che questo studio permetta di definire un unico standard di cura per tutte le donne con un carcinoma duttale in situ" gli ha fatto eco Don S. Dizon, del Massachusetts General Hospital Cancer Center di Boston, portavoce dell’ASCO e moderatore della conferenza . "Il punto più importante è che ora abbiamo un’opzione aggiuntiva per la prevenzione del cancro al seno per le donne trattate per un carcinoma duttale in situ" ha aggiunto l’esperto.

"La disponibilità di entrambi i farmaci, anastrozolo e tamoxifene, significa avere più scelte, per cui ora possiamo personalizzare di più la terapia" ha rimarcato Dizon, ricordando che finora l'unica opzione per il trattamento medico adiuvante del carcinoma duttale in situ era rappresentata da tamoxifene.

Lo studio presentato all’ASCO ha coinvolto 3104 donne in postmenopausa che erano state sottoposte a una mastectomia parziale e alla radioterapia dopo la diagnosi di carcinoma duttale in situ con recettori ormonali positivi. Le partecipanti sono state assegnate al trattamento con tamoxifene (20 mg/die) e placebo oppure con anastrozolo 1 mg/die e placebo per 5 anni.

L’obiettivo primario dello studio era l’intervallo libero da cancro al seno, definito dai ricercatori come "il tempo intercorso tra la randomizzazione a qualsiasi evento legato al cancro al seno, tra cui una recidiva locale, regionale o a distanza o un tumore controlaterale, sia invasivo sia duttale in situ".

Sebbene entrambi i farmaci siano utilizzati da tempo come terapia ormonale nei pazienti con un cancro al seno, hanno meccanismi di azione diversi. Tamoxifene è un antiestrogeno, mentre anastrozolo è un inibitore dell'aromatasi.

Le partecipanti di entrambe le coorti sono state stratificate in base all’età (< 60 anni e ≥ 60 anni) e lo studio è durato 5 anni.

Nel gruppo delle under 60, sono stati registrati 58 eventi legati al cancro al seno tra le 722 pazienti trattate con tamoxifene contro 31 tra le 725 assegnate ad anastrozolo (HR 0,52; P = 0,003). Invece, nelle over 60, ne sono stati registrati 56 tra le 816 del braccio tamoxifene contro 53 tra le 814 del braccio anastrozolo (HR 0,95; P = 0,77). Inoltre, ci sono stati otto decessi a causa del cancro al seno nel gruppo tamoxifene e cinque nel gruppo anastrozolo.

Nelle donne di età inferiore ai 60 anni il beneficio di anastrozolo è stato "cospicuo", ha detto Margolese, "ma nelle donne sopra i 60 anni tamoxifene e anastrozolo hanno mostrato un beneficio equivalente e non sappiamo bene perché".

"Anche se anastrozolo effettivamente riduce il rischio di eventi al seno rispetto a tamoxifene, è da notare che potrebbe essere più utile nelle donne in post-menopausa più giovani che hanno meno di 60 anni" ha rimarcato Dizon.

Margolese ha detto che anastrozolo si è dimostrato migliore di tamoxifene su tutti gli altri endpoint secondari, ma con differenze relativamente piccole, e l'unico risultato che ha raggiunto la significatività statistica è stata l'incidenza del carcinoma mammario invasivo controlaterale, che, "ancora una volta, è risultato ridotto di quasi la metà" nel gruppo anastrozolo, dove ci sono state 20 diagnosi contro le 36 nel gruppo tamoxifene (HR 0,55; P = =0,03).

Gli sperimentatori hanno valutato anche gli eventi avversi noti per essere associati con ciascuna delle due terapie ormonali e hanno visto che il profilo di tossicità era simile. L'effetto collaterale principale di anastrozolo è un’accelerazione dell’osteoporosi e Margolese ha riferito che il tasso medio annuo di fratture osteoporotiche nel braccio anastrozolo è risultato pari a 69 ogni 1000 pazienti contro 50 con tamoxifene. D'altra parte, il tamoxifene è risultato associato a un rischio maggiore di cancro all’utero e il tasso medio annuo di questo tumore è risultato pari a 17 ogni 1000 donne con tamoxifene contro 8 con anastrozolo. Tuttavia, ha osservato l’autore, nessuna di queste differenze è risultata statisticamente significatività.

Gli eventi avversi gravi sono risultati "non comuni con entrambi gli agenti, e un po’ meno comuni con anastrozolo" il che porterebbe a ritenere l’inibitore dell’aromatasi l'opzione preferibile per il trattamento adiuvante del carcinoma duttale in situ, soprattutto nelle donne in cui non ci sono timori di una tromboembolia o un cancro all’utero.

Tuttavia, le pazienti e i medici devono tenere conto dei possibili effetti collaterali di entrambi i farmaci, soprattutto perché questi agenti probabilmente non influiscono sulla sopravvivenza globale. "Tamoxifene può aumentare il rischio di coaguli ed è risultato associato a un rischio di carcinoma endometriale, che si presenta con un sanguinamento uterino disfunzionale" ha sottolineato Dizon. "Gli Inibitori dell'aromatasi, tra cui anastrozolo, provocano dolori muscolari e articolari, che nelle donne con carcinoma mammario invasivo, rappresentano uno dei motivi che spingono ad abbandonare il trattamento. Gli inibitori dell'aromatasi possono avere anche un impatto la salute delle ossa e possono causare più problemi in termini di salute vaginale e funzione sessuale " ha aggiunto l’esperto.

La questione di quanto sia opportuno trattare il carcinoma duttale in situ rimane annosa nella pratica clinica. Anche se le donne con questo tumore sono a maggior rischio di sviluppare un cancro al seno invasivo, i decessi correlati al cancro della mammella sono rari in queste pazienti se vengono sottoposte alla mastectomia parziale e alla radioterapia, ed entrambe le opzioni di terapia ormonale adiuvante valutate in questo studio possono causare effetti indesiderati.

Dizon ha detto, comunque, che i risultati dello studio sono importanti perché forniscono ai medici un’ulteriore possibilità di personalizzare la terapia in questa in questo setting. "Le donne con carcinoma duttale in situ già avevano diverse ottime opzioni di trattamento, e ora hanno una in più. Gli inibitori dell'aromatasi offrono importanti vantaggi, ma le pazienti e i loro medici dovrebbero comunque considerare l'intera gamma di opzioni disponibilii, tra cui il tamoxifene o addirittura rinunciare al trattamento adiuvante, perché ogni approccio comporta rischi e benefici" ha sottolineato Dizon.

Alessandra Terzaghi

R.G. Margolese, et al. Primary results, NRG Oncology/NSABP B-35: a clinical trial of anastrozole vs tamoxifen in postmenopausal patients with DCIS undergoing lumpectomy plus radiotherapy. J Clin Oncol. 2015;(suppl; abstr LBA500).
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