Ca al seno, terapia ormonale: ancora da raggiungere un impiego ottimale

L'appropriatezza d'uso della terapia endocrina adiuvante per il cancro al seno è migliorata nell'arco di 10 anni, ma non si è ancora arrivati a un impiego ottimale, quanto meno negli Stati Uniti. Questa la conclusione di una review retrospettiva su oltre 980.000 donne con un cancro al seno in stadio da I a III, registrate nel National Cancer Database.

L’appropriatezza d’uso della terapia endocrina adiuvante per il cancro al seno è migliorata nell’arco di 10 anni, ma non si è ancora arrivati a un impiego ottimale, quanto meno negli Stati Uniti. Questa la conclusione di una review retrospettiva su oltre 980.000 donne con un cancro al seno in stadio da I a III, registrate nel National Cancer Database.

Di conseguenza, si stima che nel lasso di tempo considerato non si siano salvate 14.630 nel vite, scrivono i ricercatroi, coordinati da Bobby M. Daly, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York.

In particolare, lo studio ha coinvolto 981.729 donne inserite nel National Cancer database dall’1 gennaio 2004 al 31 dicembre 2013, trattate intermente o in parte presso il centro di riferimento; di queste,  818.435 avevano recettori ormonali positivi (HR+) e 163.294 recettori ormonali negativi (HR-).

La percentuale di pazienti HR+ sottoposte alla terapia endocrina adiuvante è aumentata nel tempo, passando dal 69,8% nel 2004 all’82,4% nel 2013 (variazione percentuale annua: 1,51%) e nello stesso periodo la percentuale di pazienti HR- è scesa dal 5,2% al 3,4% (variazione percentuale annua: -0.17%).

L’aver fatto o meno la terapia ormonale è risultato correlato in modo significativo all’età, alla razza, all’area geografica di residenza delle pazienti e allo status dei recettori ormonali. Per esempio, oltre l'80% delle donne di età compresa fra i 50 e i 69 anni ha fatto la terapia ormonale contro il 79,1% di quelle di età inferiore ai 40 anni e il 60,5% di quelle al di sopra dei 80 anni. Inoltre, le pazienti afro-americane e ispaniche  sono risultate trattate meno frequentemente con la terapia ormonale rispetto a quelle bianchi non ispanicihe (rispettivamente 76,4% e 75,9% contro 79,0%,). Quest'ultimo dato potrebbe essere un fattore importante che contribuisce alla disparità razziale nella sopravvivenza al cancro al seno, osservano gli autori.

Anche fattori legati al centro in cui le donne sono state trattate sembrano aver svolto un ruolo nell’aver fatto o meno la terapia endocrina e, in particolare, le percentuali delle donne sottoposte a questo trattamento hanno mostrato differenze sostanziali a seconda dei volumi e dell’ubicazione geografica del centro presso cui sono state trattate.

"Abbiamo scoperto che le strutture situate negli Stati del centro-sud ovest e i centri a basso volume sono quelli in cui con maggiori probabilità è stato fatto un uso improprio e un sottoutilizzo della terapia ormonale" scrivono Daly e i colleghi, osservando che queste carenze potrebbero influire sui tassi di mortalità per cancro al seno, in quanto sono ben documentate differenze geografiche in questi tassi di mortalità.

L’aver fatto o meno la terapia ormonale è risultato correlato anche allo stato dei recettori ormonali, alla dimensione del tumore e al trattamento locale ricevuto. L’aver fatto l’intervento chirurgico e la radioterapia sono risultati i fattori associati in modo più significativo a un’adeguata effettuazione della terapia ormonale: infatti, solo il 45% delle donne sottoposte a una mastectomia parziale senza la radioterapia ha fatto la terapia endocrina contro il 90,1% di quelle che hanno fatto la radioterapia dopo la mastectomia, l’85,5% di quelle che hanno fatto la radioterapia dopo la mastectomia parziale e il 73,2% di quelle sottoposte alla sola mastectomia.

Le donne incluse in questo studio avevano almeno 18 anni e un’età media di 60,8 anni, e quelle sottoposte all’intervento chirurgico non dovevano aver fatto un trattamento sistemico neoadiuvante. Inoltre, sono state escluse dall’analisi quelle che avevano già avuto un altro tumore e quelle di cui non si conoscevano lo stato dei recettori ormonali e non si sapeva se avessero fatto o no la terapia endocrina.

L’American Society of Clinical Oncology, sulla base dei risultati di recenti studi ha aggiornato nel 2016 le sue linee guida di trattamento raccomandando la soppressione ovarica per 5 anni in combinazione con la terapia endocrina per le donne in premenopausa ad alto rischio e la sola terapia endocrina sia per le donne con tumori al seno in stadio I nelle quali non vale la pena fare la chemioterapia sia per quelle con tumori di dimensioni non superiori a 1 cm e con linfonodi negativi.

"Allo stesso modo, il National Quality Forum ha approvato il tamoxifene o un inibitore dell'aromatasi di terza generazione (considerato o somministrato) entro un anno dalla diagnosi come indicatore di qualità delle cure per le pazienti con tumori HR + in stadio T1cN0M0 II o III secondo la classificazione dell’American Joint Committee on Cancer" scrivono i ricercatori. Gli studi hanno dimostrato che la terapia endocrina offre un vantaggio anche nelle donne  con tumori di dimensioni non superiori a 1 cm e con linfonodi negativi, aggiungono i ricercatori americani.

Migliorare l'aderenza a queste linee guida potrebbe salvare vite, osservano Daly e i colleghi. Nella coorte studiata, dopo che i ricercatori hanno tenuto conto di numerosi fattori legati alle pazienti, alla malattia e al centro di cura l’aver fatto la terapia ormonale si è associato a una riduzione del 29% del rischio relativo di decesso. Secondo gli autori, ciò suggerisce che, se tutte le donne con tumori HR+  avessero fatto la terapia endocrina come raccomandato dalle linee guida, nel decennio considerato nello studio si sarebbero salvate 14.630 vite in più.

Per quanto riguarda gli approcci che possano contribuire a migliorare l’appropriatezza d'uso della terapia ormonale, i risultati di questo studio di coorte convalidano quelli di studi precedenti che hanno suggerito come un approccio fondato su un team multidisciplinare sia di beneficio.

La constatazione che i trattamenti locali sono fattori chiave associati a un impiego appropriato della terapia endocrina suggerisce che le pazienti sottoposte a radioterapia potrebbero avere più probabilità di essere trattate con lo standard di cura in generale, spiegano Daly e i colleghi.

"Facilitare la creazione di team multidisciplinari potrebbe aiutare a ottimizzare un trattamento in accordo con le linee guida, garantendo che le pazienti non vengono perse al follow-up” concludono gli autori.

B. Daly, et al. Evaluation of the Quality of Adjuvant Endocrine Therapy Delivery for Breast Cancer Care in the United States. JAMA Oncol. 2017; doi:10.1001/jamaoncol.2016.6380
leggi