Nei pazienti affetti da cancro alla prostata, una terapia di deprivazione androgenica intermittente non è inferiore alla terapia continuativa in termini di sopravvivenza globale (OS) e potrebbe essere considerata una soluzione alternativa per i pazienti recidivati o metastatici, stando ai risultati di una nuova metanalisi pubblicata da poco su JAMA Oncology .

Inoltre, anche se non si sono trovate grosse differenze nella qualità della vita tra i due gruppi di trattamento, la terapia intermittente sembra aver migliorato alcuni domini.

Gli stessi autori della metanalisi, tuttavia, sottolineano che non è ancora il momento di abbandonare completamente la terapia continuativa. "L'elevato rischio di bias osservato in alcuni studi, l'approccio ottimale poco chiaro riguardo alla durata del trattamento e dei periodi di sospensione e ai criteri sui quali dovrebbe basarsi, assieme all’entità sconosciuta dell'effetto a seconda dello stadio della malattia, fanno sì che siano opportuni ulteriori studi prima che diventi lo standard obbligatorio di cura" scrivono i ricercatori, coordinati da Sindy Magnan, dell’Université Laval di Quebec City, in Canada.

La terapia di deprivazione androgenica continuativa è la terapia standard per i pazienti con un carcinoma prostatico avanzato o ricorrente. Tuttavia, questo trattamento è gravato da effetti collaterali, peggiora la qualità della vita e può portare allo sviluppo di una malattia resistente alla castrazione. Pertanto, si è iniziato a studiare la possibilità di somministrarla a intermittenza in alternativa.

Anche se la deprivazione androgenica intermittente sembra essere un'opzione attraente in questa popolazione, le prove della sua sicurezza ed efficacia sono ancora piuttosto limitate, e per questo il suo impiego resta alquanto controverso, spiegano gli autori nell’introduzione. Anche le raccomandazioni in materia contenute nelle attuali linee guida sono variabili e non coerenti.

Tuttavia, sottolineano i ricercatori, valutare questa modalità di trattamento sta diventando via via più importante, dato l'aumento del numero di studi clinici sull’argomento e del suo impiego nella pratica clinica. Da qui il razionale della metanalisi appena pubblicata.

Per confrontare l’efficacia e la tollerabilità della deprivazione androgenica intermittente con quella della deprivazione androgenica continuativa, la Magnan e i colleghi hanno cercato in otto diversi database le linee guida, le review e tutti gli altri articoli rilevanti pubblicati fino al marzo 2014in cui si sono confrontate le due strategie terapeutiche.

Gli endpoint primari erano l’OS e la qualità di vita, mentre tra gli endpoint secondari figuravano la sopravvivenza alla malattia (DFS), la sopravvivenza libera da progressione (PFS) e gli eventi avversi.

Sono stati identificati in totale 22 articoli da 15 studi pubblicati tra il 2000 e il 2013, con un totale di 6856 pazienti, che soddisfacevano i criteri di inclusione. Tutti i lavori tranne uno avevano un rischio di bias poco chiaro o elevato.

Combinando i dati di otto studi, su un totale di 5352 pazienti, gli autori non hanno trovato alcuna differenza tra la terapia intermittente e quella continuativa in termini di OS (HR di decesso 1,02; IC al 95% 0,93-1,11). Dato che il limite superiore dell’HR è risultato al di sotto del limite di 1,15 specificato dal protocollo, gli autori hanno concluso che la terapia intermittente è non inferiore a quella continuativa per quanto riguarda l’OS.

Analogamente, combinando i risultati di cinque studi, su un totale di 3613 pazienti, non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi di trattamento in termini di DSS (HR 1,02; IC al 95% 0,87-1,19). Questi dati sono risultati coerenti anche in tutti sottogruppi e in tutte le analisi di sensibilità.

Un risultato analogo si è ottenuto per la PFS, combinando i risultati di quattro studi, su un totale di 1774 pazienti (HR 0,94; IC al 95% 0,84-1,05).

Per quanto riguarda la qualità di vita, due studi hanno evidenziato un miglioramento con la terapia intermittente, mentre tre studi non hanno rilevato alcuna differenza tra i due metodi di trattamento. Gli altri sette studi hanno mostrato un miglioramento della qualità della vita con la terapia intermittente, ma solo in alcuni domini, più frequentemente in quelli relativi al funzionamento fisico e sessuale.

Tra i limiti dello studio, oltre al rischio elevato di bias, la Magnan e i colleghi segnalano anche la mancanza di alcuni dati, che ha impedito di fare analisi combinate e, in alcuni casi, di includere tutti gli studi nelle analisi.

Christopher J. Sweeney, del Dana-Farber Cancer Institute di Boston, sottolinea in un editoriale di commento che i dati disponibili provenienti da studi clinici in cui si sono confrontate la terapia intermittente e quella continuativa sono troppo variabili per poter essere applicati ad ampie popolazioni di pazienti.

 "La metanalisi condotta da Magnan e colleghi è esaustiva, e la squadra è da lodare per il grande lavoro e l'uso appropriato di linee guida metodologiche consolidate" afferma Sweeney. Tuttavia, secondo l’esperto, vi è incertezza clinica nei dati. “Il fatto che uno degli studi di fase III più ampi e robusti, l’S9346, inizi la sezione delle conclusioni con 'i nostri risultati sono statisticamente non conclusivi' potrebbe essere interpretato come emblematico di questo fatto” scrive l’oncologo. Tenendo conto di quest’incertezza, l’esperto si chiede retoricamente se la scienza di popolazione possa indirizzare le raccomandazioni riguardo a chi dovrebbe sottoporsi alla deprivazione androgenica intermittente e chi no. “La mia risposta a questa domanda è no" conclude Sweeney.

S. Magnan, et al. Intermittent vs Continuous Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol. 2015. doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2895.
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