Ca alla prostata localizzato, dopo 10 anni efficacia simile dei tre approcci, ma con una diversa qualità di vita

I tre approcci principali per il trattamento del cancro alla prostata localizzato - chirurgia, radioterapia o un monitoraggio attivo - danno risultati simili sul piano dell'efficacia, ma il loro effetto sulla qualità della vita è diverso. Lo dicono i risultati di due studi pubblicati da poco sul New England Journal of Medicine.

I tre approcci principali per il trattamento del cancro alla prostata localizzato - chirurgia, radioterapia o un monitoraggio attivo - danno risultati simili sul piano dell’efficacia, ma il loro effetto sulla qualità della vita è diverso. Lo dicono i risultati di due studi pubblicati da poco sul New England Journal of Medicine.

Entrambi gli articoli presentano i risultati dello studio Protect (Prostate Testing for Cancer and Treatment) un ampio studio randomizzato prospettico inglese, tuttora in corso, in cui si sono valutati la mortalità e altri outcome in un’ampia popolazione di uomini con malattia localizzata rilevata mediante il PSA.

Il trial ha coinvolto 82.429 uomini di età compresa fra i 50 e i 69 anni che avevano fatto un test del PSA tra il 1999 e il 2009, di cui 2664 erano risultati avere un cancro alla prostata localizzato. Un totale di 1643 di questi partecipanti hanno accettato di essere assegnati in modo casuale alla prostatectomia radicale (553 uomini), alla radioterapia radicale (545 uomini) o al monitoraggio attivo (545 uomini).

Il monitoraggio attivo comportava l’evitare qualsiasi terapia immediata e, invece, monitorare regolarmente la progressione della malattia in modo da poter intervenire con un trattamento radicale con intento curativo solo in caso di necessità. I pazienti sono stati monitorati ogni 3 mesi per il primo anno e poi ogni 6-12 mesi. Questo approccio differisce da quello definito come "vigile attesa", che non implica alcun piano per il trattamento radicale curativo se la malattia progredisce.

Il primo dei due lavori riporta i risultati di mortalità e progressione della malattia in questi 1643 partecipanti dopo una mediana di 10 anni di follow-up. La sopravvivenza al cancro alla prostata,  outcome primario del trial, è stata del 98,8% o superiore in tutti e tre i gruppi di trattamento, senza alcuna differenza significativa tra di essi.

Pertanto, tutti e tre gli approcci hanno mostrato la stessa efficacia, con una mortalità dovuta specificamente al cancro alla prostata di circa l'1%.

Tuttavia, l’incidenza della progressione della malattia tra gli uomini assegnati alla chirurgia (8,9/1000 anni-persona) o alla radioterapia (9,0/1000 anni-persona) è risultata meno della metà di quella registrata fra gli uomini assegnati al monitoraggio attivo (22,9/ 1000 anni-persona) l’incidenza delle metastasi ha seguito questo stesso pattern (rispettivamente 2,4, 3,0 e 6,3/1000 anni-persona).

"Queste differenze evidenziano l'efficacia della terapia radicale immediata rispetto al monitoraggio attivo, ma non si sono tradotte in differenze significative - né hanno escluso l'equivalenza - della mortalità malattia-specifica o per tutte le cause; pertanto serve un follow-up a lungo termine" scrivono gli autori, coordinati da Freddie C. Hamdy, dell’Università di Oxford.

Il vantaggio del monitoraggio attivo è che il 44% degli uomini assegnati a quest’approccio hanno potuto evitare sia la chirurgia radicale sia la radioterapia radicale, evitando gli effetti negativi di tali trattamenti. Tra questi, osservano i ricercatori, nove eventi tromboembolici o cardiovascolari, 14 trasfusioni, una lesione del retto e nove problemi anastomotici che hanno richiesto un intervento.

È importante ricordare che circa un quarto degli uomini assegnati al monitoraggio attivo sono stati poi sottoposti a trattamenti radicali entro 3 anni e che più della metà lo ha fatto entro 10 anni.

Il secondo articolo pubblicato sul Nejm è incentrato sugli outcome riferiti dai pazienti riguardo ai problemi urinari, intestinali, sessuali e alla qualità della vita in 6 anni di follow-up. Questi outcome hanno mostrato differenze notevoli nei tre gruppi di trattamento, riferiscono Jenny L. Donovan, dell’Università di Bristol, nel Regno Unito, e gli altri ricercatori.

La prostatectomia ha avuto un chiaro effetto negativo sulla continenza urinaria e la funzione sessuale, in particolare la funzione erettile, rispetto alla radioterapia e al monitoraggio attivo. Tale effetto ha raggiunto un picco 6 mesi dopo la l’intervento, e sebbene alcuni pazienti abbiano mostrato un qualche recupero della funzione nel tempo, l’incontinenza urinaria è rimasta peggiore nel gruppo sottoposto alla prostatectomia rispetto agli altri due gruppi durante il follow-up. L'uso di assorbenti, che al basale era dell’1%, è passato dopo 6 mesi al 46% nel gruppo sottoposto alla prostatectomia, a fronte di un aumento solo del 5%nel gruppo sottoposto alla radioterapia e solo del 4%in quello sottoposto al monitoraggio attivo.

La radioterapia più la terapia neoadiuvante di deprivazione androgenica ha avuto più di un effetto negativo sulla funzione intestinale, lo svuotamento vescicale e la nicturia rispetto agli altri due approcci terapeutici. Tuttavia, molti pazienti alla fine hanno mostrato un recupero notevole sulla maggior parte di queste misure, tranne per quanto riguarda la presenza di sangue nelle feci, che ha avuto una frequenza maggiore rispetto a quella registrata negli uomini sottoposti alla prostatectomia o al monitoraggio attivo.

Gli uomini del gruppo sottoposto al monitoraggio attivo, come previsto, hanno mostrato problemi sostanzialmente inferiori nelle funzioni urinarie, intestinali e sessuali. Tuttavia, queste funzioni sono gradualmente peggiorate nel corso del tempo via via che un numero crescente di questi uomini alla fine è stato sottoposto a trattamenti radicali.

Le misure di qualità della vita generalmente riflettono queste differenze fra i tre gruppi di studio, con qualche evidenza di variazioni nel corso del tempo. La salute generale fisica e mentale, la qualità della vita cancro-specifica, l'ansia e la depressione sono risultate tutte simili nei tre gruppi dopo 6 anni.

Alla luce di questi risultati, concludono gli autori, “serve un follow-up di altri 5-10 anni per poter indirizzare pienamente le decisioni che riguardano il bilancio tra gli effetti a breve termine delle strategie a cui si riferiscono i due articoli e il decorso più lungo della progressione e del trattamento del cancro alla prostata nel contesto di altre condizioni potenzialmente fatali”.

F.C. Hamdy, et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. New Engl J Med 2016; 10.1056/NEJMoa1606220
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Jenny L. Donovan, Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1606221.
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